Address for correspondence : Jun Myung Kang, MD, PhD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Bucheon St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, 327 Sosa-ro, Wonmi-gu, Bucheon 420-717, Korea
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서     론

   유두종(papilloma)은 비강내에 발생하는 드문 양성 상피성 종양으로 조직학적으로 심상성 사마귀(verruca vulgaris), 버섯모양 유두종(fungiform papilloma), 원통형 유두종(cylindrical papilloma), 그리고 반전성 유두종(invertied papilloma) 네 가지의 아형이 있다.^1,2) 심상성 사마귀는 각화성 피부 유두종(keratinizied cutaneous papilloma)으로, 일반적으로 비전정의 중층편편상피에서 발생하고 조직학적으로 버섯모양 유두종과 유사하게 섬유 기질의 외장성 증식을 특징으로 한다. 반면에 반전성 유두종은 비부비강내의 점막을 형성하고 있는 Schneiderian 상피에서 발생하고 상피가 손가락 모양으로 기질내로 내번하는 양상을 보인다. 저자들은 최근 비강내 반전성 유두종과 동반된 상악동 내의 심상성 사마귀 1예를 경험하였기에 이에 보고하는 바이다.

증     례

   77세 남자 환자가 수 년간 지속되었고 최근 수개월 전부터 심해진 우측 비폐색을 주소로 본원에 내원하였다. 우측안면부의 통증이나 유루증의 증상은 없었으며, 시력 및 시야 장애 등의 안증상은 호소하지 않았다. 외형상 안구 돌출 등의 특이소견은 보이지 않았으며 이학적 검사상 안구 운동의 이상 소견은 보이지 않았고 내시경 소견상 폴립 모양 종괴가 우측비강을 가득 채우고 있었다(Fig. 1). 부비동 전산화단층촬영에서 우측 상악동을 가득 채우고 비강, 후비공까지 연장된 연조직의 종괴가 있었으며 이것에 의해 안와 하벽과 측비강벽의 골파괴가 있었다(Fig. 2). 수술 전 조직검사상 반전성 유두종 소견을 보였으며 방사선학적 검사상 광범위한 연부 조직음영과 골파괴 소견을 고려하여 악성의 가능성을 염두에 두고 내시경하 절제술을 계획하였으며 수술시 동결절편검사를 시행하였다.
   종괴는 비강과 상악동에 육안으로 구별되는 각각 다른 두 개의 종양으로 구성되어 있었다. 비강내에는 반월돌기를 포함하는 비강 측벽에서 기원하고 대략 5×3×2 cm 크기의 폴립 모양의 종괴가 보였으며 수술 중에 시행한 비강내의 종괴의 동결절편검사에서는 반전성 유두종으로 확인되었다. 상악동 내에는 4×3×2 cm 크기의 사마귀 형태의 종괴가 관찰되었으며 내부를 가득 채우고 있었다(Fig. 3). 수술 전에 시행한 부비동 전산화단층촬영에서 안와 하벽과 비강 측벽의 골파괴 소견은 보였지만 수술 중 안와 주위조직으로의 침습의 증거는 확인할 수 없었다. 종괴는 내시경적 접근을 통해서 육안적으로 완전하게 절제하였다. 
   상악동 내 종괴의 조직학적 특징으로 기저부가 넓은 외장성의 돌출성 증식을 보였고 증식된 상피 내에서 핵의 이상은 거의 보이지 않으며 광범위한 표피의 각질화를 가지는 섬유기질을 확인하였다. 이러한 소견을 바탕으로 이 종괴는 심상성 사마귀로 진단되었다. 비강내의 종괴는 병리학적으로 반전성 유두종으로 판명되었다(Fig. 4). 
   6개월 후 환자는 우측의 농성 비루와 안면부의 압박감을 주소로 내원하여 비내시경 소견상 우측 상악동의 내하측 부위에서 종괴를 발견하였고 수술 당시 육안적 소견과 유사하여 심상성 사마귀의 재발로 추측하였다. 내시경하 내측 상악동 절제술을 시행하여 종양 및 상악동 하측 부위 점막을 제거하였다. 조직학적 검사상 이전 수술에서 제거한 심상성 사마귀와 동일한 소견을 보였다. 재수술 후 12개월까지 추적관찰을 하였으며 재발의 소견은 보이지 않았다. 

고     찰

   본 증례는 비강내 반전성 유두종과 동반된 상악동 내의 심상성 사마귀에 대해 처음으로 보고한 논문이다. 이전에 비강이나 부비동에서 기원하는 심상성 사마귀에 대한 몇 증례들이 발표되었으나 이 증례들은 심상성 사마귀나 버섯모양 유두종으로 혼동될 수 있는 편평 유두종으로 기술하였다.^3,4) 또한 심상성 사마귀와 버섯모양 유두종은 조직학적으로 유사하기 때문에 기존 논문들의 기술은 감별 진단하기에는 부적절한 부분이 있고 수술 검체에서도 동반된 다른 병리 소견 없이 심상성 사마귀만 관찰된 증례들이었다. 
   심상성 사마귀는 흔히 사마귀(wart)로 알려져 있으며 피부의 가장 흔한 양성 종양 중에 하나로 상피성 표면이 있는 곳이면 어떤 장소에서든 발생할 수 있다.⁵⁾ 심상성 사마귀의 발생에는 인간 유두종 바이러스가 관여하는 것으로 보고되고 있다.⁶⁾ 100여종 이상의 인간 유두종 바이러스가 존재하며 많은 질병이 인간 유두종 바이러스 감염과 연관이 있는 것으로 알려져 있고 비전정에서 발생하는 심상성 사마귀는 인간 유두종 바이러스 type 2와 관련되어 있는 반면에 반전성 유두종은 인간 유두종 바이러스 type 6과 11이 관련 있는 것으로 알려져 있다.^7,8)
   비강내 유두종의 발생 빈도는 염증성 용종의 1/25 정도의 빈도로 나타나며 그 중 심상성 사마귀는 몸의 다른 부분에서 생기는 사마귀와 동일하게 상피에서 유래하는 병변인 반면에 버섯모양 유두종, 원통형의 유두종, 반전성 유두종은 각각 조직학적으로 구분되며 비부비강내의 점막을 형성하고 있는 상피조직인 Schneiderian 상피에서 발생하는 것으로 알려져 있다. 
   임상적으로 심상성 사마귀는 중층편평상피로 구성되어 있는 비전정에서 발생하나 Schneiderian 상피에서 기원하는 유두종들의 경우에 원통형 유두종과 반전성 유두종은 비강측벽에 존재하고 버섯모양 유두종은 비중격에서 흔히 발생한다.^9,10) 조직학적으로 심상성 사마귀와 버섯모양 유두종은 5~20개의 상피 세포층으로 둘러싸인 섬유혈관성 중심부위를 가지는 다발성 유두상의 융모로 구성되어 있고 상피의 증식이 외장성의 성장을 하는 점에서 유사하다. 그러나 버섯모양 유두종은 호흡 혹은 이행상피에서 발생하고 점액 세포를 가지며 표면의 과도한 각질화가 없다는 점에서 심상성 사마귀와 구분할 수 있다.¹¹⁾ 본 증례에서는 조직 병리학적 소견에서 상부의 과도한 각질화로 인해 각질이 떨어져 나가는 모습이 관찰되며 점액 세포와 섬모 세포가 관찰되지 않고 하부의 상피층 기저막 부분이 기질층과 분리되어 있으나 기저막의 손상 없이 잘 유지되고 있는 모습으로 심상성 사마귀를 진단할 수 있었다(Fig. 4A).
   심상성 사마귀와 반전성 유두종이 동반된 경우에는 국소적 심상성 비후를 보이는 반전성 유두종과 감별해야 한다. 국소적 심상성 비후를 보이는 반전성 유두종은 매우 드문 질환으로 반전성 유두종의 주 병변과 표면의 일부 부위에서만 심상성 사마귀와 유사하게 과도한 각화증을 가진 상피의 유두상 성장과 표면에 많은 원반세포로 추정되는 핵주위 공포가 있는 세포를 가지게 된다.¹¹⁾ 하지만 본 증례에서는 일부 표면만이 아닌 종괴 전체가 심상성 사마귀로 이루어진 별개의 병변으로 두 종괴가 구별이 되고 서로 떨어져 있었으며 각각의 검체는 완전하게 단일의 조직학적 형태로 구성되어 있었다.
   일반적으로 비부비동에 발생하는 유두종의 치료는 수술로서 완전히 절제하는 것으로 알려져 있고 방사선 치료 등은 악성화 등을 유발할 수 있기 때문에 시행하지는 않는다.⁴⁾ 본 증례에서 병변의 정도를 고려하였을 때 내측 상악동 절제술과 같은 외비 접근법을 시행할 수 있지만 환자가 원치 않았고, 종양의 기원부위와 주위 점막을 잘 제거해주면 내시경하 절제술과 외비 접근법은 재발률에 큰 차이가 없는 것으로 알려져 있어 내시경하 절제술을 시행하였다.¹²⁾ 하지만 재발시에 비내시경 소견과 같이 상악동의 내하측 부위의 남아 있던 병변으로 인해 재발한 것으로 사료되었고 재수술시에는 완전한 절제를 위해서 내측 상악동 절제술을 시행하여 이후에 경과 관찰 기간 동안 재발이 없음을 확인하였다.
   상악동 점막이 호흡상피세포임을 고려할 때, 원발성으로 심상성 사마귀는 매우 드물게 발생할 것으로 생각되며 본 저자들은 발생 기전에 대해서 상악동 내에서 과각화된 편평상피로 인해 발생되는 상악동 내의 진주종의 발생 가설들 중에 하나인 만성 염증을 원인으로 설명한 기전과 유사하게 다음과 같이 추론하였다. 환자가 고령임을 생각하였을 때 기존에 오랜 기간 동안 만성 부비동염이 동반되어 있어 만성 부비동염으로 인하여 부비동내의 호흡상피세포가 편평상피세포 화생이 되었을 것이고,¹³⁾ 상악동 내부의 각화성 편평상피에 인간 유두종 바이러스의 감염으로 인하여 심상성 사마귀가 발생한 것으로 추정되나 향후 보다 많은 연구가 필요할 것으로 생각된다.
   본 증례는 부비동에서 기원하는 모든 유두종이 Schneiderian 상피에서 기원하는 유두종은 아니라는 점을 제시하고 있으며 심상성 사마귀와 반전성 유두종이 부비동과 비강내에서 각각 독립적으로 존재할 수 있다는 것을 보여준다는 점에서 임상적인 의의를 가진다고 할 수 있다. 

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