| Clinical Value of Olfactory Function Test Following Functional Endoscopic Sinus Surgery. |
| Seung Heon Shin, Jin Ho Sohn, Jae Yul Park |
| Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, School of Medicine,Catholic University of Taegu Hyosung, Taegu, Korea. |
| 부비동 내시경수술 환자에서 시행한 후각검사의 임상적 의의 |
| 신승헌 · 손진호 · 박재율 |
| 대구효성가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| ABSTRACT |
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Functional endoscopic sinus surgery(FESS) is now the surgical procedure of choice for treating chronic sinusitis in patients of all ages. We performed the olfactory threshold test after FESS and assessed its clinical value.
From Feburary 1996 through July 1966, fifty bilateral sinusitis patients had received FESS and butanol threshold test and odor identification test were performed pre-operatively, at post-operative 1 month, and at post-operative 2 months. We analyzed preoperative computed tomography to determine the grade of sinusitis and status of olfactory fissure. The status of olfactory fissure significantly influenced the preoperative olfactory threshold score(p<0.001). At post-operative 2 months, the subjective symptoms of the patients were improved in 96% of patients and objective olfactory threshold were improve in 68% of patients. There was no correlation between subjective symptoms and olfactory threshold improvement. Our study suggests that the olfactory threshold test may predict the result of FESS, however for more accurate and reliable assessment, we should consider other objective methods like anterior rhinomanometry, acoustic rhinometry, ciliary beat frequency test, and post-operative endoscopic findings. |
| Keywords:
Endoscopic sinus surgeryㆍOlfaction |
서론
후각장애의 원인으로 자극 물질의 전도장애와 감각신경이나 중추신경 손상 등이 있는데, 만성 부비동염의 경우 대부분이 비폐쇄에 의한 전도장애로 후각장애가 발생된다고 알려져왔다. 1980년대에 들어 Kennedy12), Stammberger20) 등에 의해 부비동 내시경수술이 만성 또는 재발성 부비동염의 수술적 치료의 주류를 이루게 되었는데 기능적 부비동 내시경수술은 부비동과 비강내의 점막 섬모운동의 정상화를 유도하여 환기와 배액을 개선시켜줌으로써 후각 및 각종 증상들의 호전을 도모하는데 그 목적이 있다. 그후 부비동 내시경수술 결과에 대한 보고 대부분이 환자의 주관적 증상을 중심으로 평가한 것들로서 80∼98%의 임상적 호전이 있었다고 한다.14)17)18) 부비동 내시경수술의 결과는 술전 만성 부비동염의 정도, 동반 질환의 유무, 부비동 수술의 과거력, 시술자의 숙련정도, 술후 추적관찰의 기간 등이 영향을 미치며, 특히 수술 결과를 판단하는 방법(환자 자신의 만족도에 의한 주관적 판단과 비내시경검사, 부비동의 방사선학적 검사, 후각검사, 음향비강통기도검사 등이 이용한 객관적 판단)에 따라 보고자마다 많은 차이를 보일 수 있어서 결과 비교시 이러한 요인들의 고려가 반드시 필요할 것으로 본다.
그동안 주관적 평가방법14)17)18)을 이용한 부비동 내시경수술 결과의 보고는 비교적 많았으나 객관적 평가방법15)16)을 이용한 보고는 많지 않은 형편이었다. 이에 저자들은 객관적 검사법의 하나인 후각기능검사를 시행하여 만성 부비동염이 후각에 미치는 영향과 수술 전후 후각기능검사 결과를 비교하여 후각기능검사가 수술 결과를 객관적으로 판단할 수 있는 하나의 지표로 사용될 수 있는지 알아 보고자 하였다.
대상 및 방법
1996년 2월부터 7월까지 대구 효성가톨릭 대학병원 이비인후과학교실에서 약측 만성 부비동염으로 진단받고 부비동 내시경수술을 시행한 50명의 환자를 대상으로 하여 술전, 술후 1개월, 술후 2개월에 부탄올 후각역치검사와 후각인지검사를 시행하였다. 대상 환자는 남자 29명, 여자 21명이었으며, 연령분포는 12세부터 63세까지 평균 34.8세였다. 모든 환자에서 술전 부비동 전산화 단층촬영을 시행하여 부비동염의 정도와 후열의 상태를 조사하여 이들이 술전 후각장애와 관계가 있는지 알아보았다. 또한 술전 설문조사를 시행하여 환자들이 호소하는 비폐쇄, 전비루, 후비루, 안면통증, 후각장애 등의 주관적 증상들을 조사하였으며, 그들을 종합하여 증상이 환자의 일상 생활에 영향을 미치지 않는 경우를 경도, 증상이 심하여 일상 생활에 심각한 장애를 초래하는 경우를 고도, 그 중간 정도를 중등도로 분류하여 후각역치와의 관계를 조사하였으며, 그중 주관적 후각장애에 대한 수술 전후 후각역치와의 관계에 대하여도 조사하였다.
부탄올 후각역치검사는 Connecticut Chemosensory Clinical Research Center에서 개발한 방법5)6)7)으로 부탄올을 탈이온수에 희석하여 가장 높은 농도를 4%로 이를 0번으로 하였으며, 연속적으로 3배씩 희석하여 1번, 2번 등 9번까지의 용액을 만들어 폴리에틸렌 용기에 담아 한쪽 코를 막고 물이 있는 병과 부탄올이 든 병을 주어 누루면서 냄새를 맡도록 하였다. 부탄올은 가장 낮은 농도부터 검사하여 후각의 적응을 방지하였으며, 같은 농도에 연속 4번 맞으면 이때의 희석정도를 후각역치로 간주하였다. 후각인지검사는 애기분, 계피, 커피, 나프탈렌, 아기비누, 땅콩버터, 쵸코렛, 식초 등을 반투명 용기에 담아 한쪽 코를 막고 들여 마신후 20가지 항목을 보여주고 피검자가 냄새를 정확히 인지한 경우 보기에서 골라 기록하도록 하였다(Table 1). 이 후각역치검사와 후각인지검사의 산술 평균치를 구하였으며, Cain 7)은 산술 평균이 값이 6이상이면 정상, 5∼6은 경도 후각장애, 4∼5는 중등도 후각장애, 2∼3을 고도 후각장애, 2이하를 무후각증으로 정의하였는데, 저자들은 두 검사의 평균치가 6이상이면 정상, 4.50∼5.75를 경도 후각장애, 2.75∼4.25를 중등도 후각장애, 2.50이하를 고도 또는 무후각증으로 정하였다.
만성 부비동염의 정도는 Kennedy12), Bolger등4)이 제안한 staging system을 바탕으로 술전 전산화 단층촬영상 부비동염의 파급정도에 따라 5유형으로 구분하였으며(Table 2), 후열의 상태는 전산화 단층촬영상 잘 려있는지, 한쪽이 막혔는지, 양측이 모두 막혔는지 구분하여 각각의 경우가 후각장애의 정도에 영향을 미치는지, 술전 환자들이 호소하는 주관적 증상의 정도가 후각장애와 관련이 있는지 Kruskal-Wallis test법을 이용하여 비교 분석하였으며, 술전과 술후 2개월의 후각역치의 변화를 Mentel-Haenszel test for linear association법을 이용하여 수술후 환자들의 전체적인 증상호전 및 수술 결과에 대한 만족도와 비교분석 하였다.
결과
1. 술전 전산화 단층촬영상 후열의 상태와 후각역치와의 관계
단층촬영상에 양측 후열이 폐쇄된 경우가 27명으로 평균 후각역치 1.21이었고, 일 측이 폐쇄된 경우는 12명으로 2.52, 양측 모두 개방된 경우는 11명으로 3.59의 평균 후각역치를 보여 후열의 상태가 술전 후각역치에 영향을 미침을 알 수 있었으며(p<0.001), 수술 후 2개월의 후각역치는 각각 4.02, 4.35, 5.57로 수술전 후열의 상태가 술후 후각역치에는 영향을 미치지 못하였다(Table 3).
2. 술전 전산화 단층촬영상 만성부비동염의 정도와 후각역치와의 관계
단층촬영상 grade Ⅰ은 1명으로 후각역치가 4.00, grade Ⅱ는 10명으로 2.72, grade Ⅲ는 9명으로 2.33, grade Ⅳ는 10명으로 1.65, grade Ⅴ는 20명으로 1.69의 평균 후각역치를 보여 만성부비동염의 정도가 심할수록 후각역치가 낮아짐을 알 수 있었으나 조사대상이 충분치 못하여 통계적 의의는 찾을 수 없었다(p>0.05).
3. 술전 주관적 증상과 후각역치와의 관계
술전 환자의 전체적 증상과 후각역치의 경우 증상이 경도인 경우 4.00, 중등도는 2.16, 고도는 1.5로 주관적 증상이 심한 경우 후각기능이 나쁜 것을 알 수 있었으며, 술전 주관적 후각장애와 후각역치의 관계에 있어서는 주관적 증상이 없는 경우 4.38, 경도 3.22, 중등도 2.38, 고도가 0.86으로 환자들이 느끼는 후각장애의 정도와 객관적 후각역치검사간에 유의한 관계가 있음을 알 수 있었다(p<0.05). 술후 1개월과 2개월에 시행한 후각역치검사 결과도 술전 환자의 전체적 증상이 심한 경우와 주관적 후각장애를 많이 느끼는 경우 후각역치가 떨어져 술전 증상과 수술후 후각기능간에 유의한 관계가 있음을 알 수 있었다(p<0.05)(Table 4).
4. 술전과 술후 후각역치의 변화
술전에는 후각역치검사상 정상 후각을 가진 환자는 없었으며, 경도 후각장애가 5명(10%), 중등도 15명(30 %), 고도 이상이 30명(60%)이었으나 술후 2개월에는 각각 18명(36%), 11명(22%), 9명(18%), 12명(24%)으로 호전을 보였다(Fig. 1).
5. 술후 2개월의 수술 결과에 대한 환자의 주관적 만족도와 후각역치 변화와의 관계
FESS를 시행한 환자의 술후 2개월에서 느끼는 증상이 완전히 좋아졌는지, 호전이 되었는지, 변화가 없는지를 조사하여 각각 8명(16%), 40명(80%), 2명(4%)으로 나타났으며, 후각역치의 경우 술전후 2단계이상 후각이 좋아졌는지, 그 이하인지, 변화가 없는지를 조사한 결과 각각 19명(38%), 16명(32%), 15명(30%)으로 나타나, 환자의 주관적 호전도와 후각역치의 호전과는 연관성이 없음을 알 수 있었다(p>0.05)(Table 5).
고찰
최근 들어 생활수준의 향상으로 과거에 느끼지 못했던 후각기능에 대한 관심이 높아져 후각장애를 주소로 이비인후과를 찾아오는 환자가 증가하고 있는 추세이다. 특히 사회생활과 직업상의 문제 등으로 후각장애에 대한 중요성이 부각되면서 여러 가지 후각기능검사법들이 개발되었다. University of Pennsylvania Smell Identification Test(UPSIT)8), Connecticut Chemosensory Clinical Research Center(CCCRC)6)에서 개발한 후각역치 검사법과, T&T 후각검사1) 등이 있는데, 그 중에서도 CCCRC에서 제안한 방법인 부탄올 후각역치 검사는 시행하기 간편하고 특별한 장치나 기구가 필요 없어 외래에서 간단하게 시행할 수 있고, 일상생활에서 흔히 접하는 물질들을 이용한 후각인지검사와 같이 시행하여 두 검사치의 평균을 구하여 보다 유용하고 정확한 후각기능의 평가가 가능하여, 저자들은 CCCRC에서 제안한 방법을 사용하였다.
후각장애의 원인으로 두부손상, 바이러스 감염, 부비동 질환 등이 중요한 요인이며 그 외 약물, 선천성 기형, 비과적 수술 등이 영향을 미치기도 한다. Snow19)는 후각장애를 후각상피에 후각물질이 전달이 안되는 전도성 후각장애(transport olfactory loss), 후각상피 감각 뉴우론의 손상에 의한 감각성 후각장애(sensory olfactory loss), 후각 신경이나 중추성 후각 경로의 손상에 의한 신경성 후각장애(neural olfactory loss) 등 3가지 기전으로 설명하였다. 부비동 질환의 경우 비강 점막의 부종이나 비용종 등에 의한 외부환경으로부터 후각상피로의 전도성 후각장애로 수술을 통한 후각물질의 전도경로를 교정해줌으로써 후각의 개선을 이룬다고 하였다. 그러나 Hosemann등10)은 수술후 78%에서, Williams21)은 40%에서, Flemming9)은 74%에서, Yamagishi22)는 70%에서 주관적인 호전이 있었고, 80%에서 객관적인 호전을 보였으며, 저자의 경우 68%에서 후각기능의 향상이 있었다. 이처럼 모든 환자에서 후각기능이 회복되지 못하는 것은 만성부비동염에 의한 후각장애가 비점막의 부종에 의한 후열의 기계적 폐쇄뿐 아니라 점액층의 감소로 인한 후각물질 용해 과정의 장애, 염증세포에 의한 후세포의 손상, 비질환 치료를 위하여 사용한 항히스타민이나 점액수축제의 영향 등이 관여하기 때문이라고 한다 3). 이 등 2)은 후열부위는 비점막에 미치는 여러 종류의 자극에 쉽게 영향을 받으며, 비내시경 수술은 폐쇄된 후열을 개방시켜 줌으로서 후각시능이 회복된다고 하였으며, Leopold등13)은 사골판 하부 10∼15mm 하부, 즉 중비갑개 하연의 직상방부위로 내측으로 비중격, 외측으로 중비갑개가 위치하며 후각기능에 중요한 영향을 미치는 부위로 후각상피가 위치한 상방부로의 공기 흐름을 조정하는 부위로 비중격과 중비갑개 사이의 공간을 적절히 유지시켜 주는 것이 정상적인 후각기능을 위해 매우 중요하다고 하였다. 저자의 경우도 술전 전산화 단층촬영상 후열이 폐쇄된 환자에 있어서 후각역치의 감소가 심하였으나, 술후 후각의 호전에는 영향을 미치지 못하였다. 이는 부비동 내시경 수술이 후열을 개방시켜줌으로써 술전 후열의 상태와 관계없이 후각기능의 호전을 보인 것으로 생각된다.
환자의 주관적 증상의 호전은 95%에서 있었는데 이는 추적 관찰기간이 2개월의 짧은 기간이라 비교적 좋은 결과를 보인 것으로 추측되며, 술후 후각역치의 향상 또한 장기간 추적관찰을 하는 경우 결과의 차이를 보일 것으로 생각되어, 이들 환자들에 대한 계속적인 관찰과 검사를 시행하여 차후에 보고하고자 한다. 술전에 시행한 후각역치검사는 환자들의 주관적 증상 및 주관적 후각장애의 정도와 좋은 상관관계를 보여주어 술전 환자들의 상태를 잘 대변해준다는 것을 알 수 있었으며, 술후 2개월에는 주관적 증상의 호전 및 수술결과에 대한 만족도와 후각역치의 향상과는 상당한 결과의 차이를 보여 후각역치검사만으로 부비동 내시경수술의 결과를 판단하기 힘들 것으로 생각되는데 이는 술전 환자들이 호소하는 대부분의 증상들이 술후 호전되었지만 비루, 후비루와 후각기능의 향상정도는 타 증상들에 비해 만족할 만큼 호전되지 못하는데 그 원인이 있을 것으로 추측된다. 그러나 후각역치검사는 외래에서 특별한 장비나 많은 비용을 들이지 않고 쉽게 시행할 수 있는 검사로 부비동 내시경수술전 환자의 상태와 수술후 결과를 판정하는 지표로 도움을 줄 것으로 본다.
결론
부비동 내시경수술후 후각역치검사는 수술 결과의 판정에 도움을 주지만, 환자들의 주관적 평가와는 많은 차이를 보였으며, 보다 정확하고 신뢰성 있는 평가를 위해서는 후각역치 검사뿐 아니라 비기압계 및 음향비강통기도검사, 비강 및 부비동의 내시경 소견, 비점막섬모수송기능 등의 측정이 필요할 것으로 본다. 술후 장기간의 추적관찰이 이루어 진다면 보다 명확한 부비동 내시경수술의 후각에 미치는 영향을 알아볼 수 있을 것으로 기대된다.
저자들의 경우 2개월간의 짧은 추적관찰 기간과 적은 수의 조사대상으로서 장기간의 추적관찰에서 얻어질 주관적, 객관적 호전도를 예측하기 곤란하여, 보다 장기간의 추적검사를 시행하여 다시 보고하고자 한다.
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