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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(7): 953-959. |
| Reconstruction after Surgical Treatment of the Hypopharyngeal Cancer: Forearm Free Flap and Pectoralis Major Myocutaneous Flap. |
| Bum Sik Lee, Young Bok Song, Byung Kook Kim, Chan Il Park |
| Department of Otolaryngology, College of Medicine, Chungnam National University, Taejeon, Korea. |
| 하인두 악성종양 절제술후 하인두의 재건：전박유리피판과 대흉근피판 |
| 이범식 · 송영복 · 김병국 · 박찬일 |
| 충남대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
The comparison of information and complication after pharyngoesophageal reconstruction using the forearm free flap and pectoralis major myocutaneous flap was rarely reported.
OBJECTIVES:
To compare the information(duration of the procedure, nasogastric tube feeding and hospital stay etc) and complications after pharyngoesophageal reconstruction using the forearm free flap and pectoralis major myocutaneous flap, we reviewed the records of 19 patients with squamous cell carcinoma of the hypopharynx.
MATERIALS: The records of 19 patients with squamous cell carcinoma of hypopharyx between June 1989 and November 1995 at Chungnam National University Hospital were reviewed retrospectively. Ten of 19 patients were reconstructed with forearm free flap and the others were reconstructed with pectoralis major myocutaneous flap.
RESULTS:
In 10 patient using forearm free flap, the duration of procedure, the duration of hospital stay, duration of nasogastric tube feeding and viability of flap were 13.7 hours, 38.5 days, 24 days and 80% respectively. In 9 patients using pectoralis major myocutaneous flap, the duration of procedure, the duration of hospital stay, the duration of nasogastric tube feeding and viability of duration were 7.38 hours, 29.1 days, 19 days and 88.9% respectively. There was no significant difference in complications between the groups.
CONCLUSION:
The pectoralis major myocutaneous flap was slightly superior to forearm free flap in aspect of the duration of procedure, hospital stay, duration of nasogastric tube feeding and viability. There was no statistically significant difference of complications. But we think that the more cases were required to compare the forearm free flap and pectoralis major myocutaneous flap. |
| Keywords:
Pharyngoesophageal reconstructionㆍForearm free flapㆍPectoralis major myocutaneous flap |
서론
진행된 하인두암 환자에서 수술적 치료는 광범위한 광역절제가 필요하며 광범위 절제후에 야기된 결손 부위에 대한 재건이 중요한 문제로 남는다. 결손 부위는 기능적, 미용적인면을 모두 충족시키면서 시술이 간편하고 결과가 확실하며 방사선 치료 등에 영향을 받지 않고 흉부나 복부의 수술이 필요치 않은 것이 가장 이상적이나 현재까지 이를 모두 만족시키는 재건술은 없는 실정이다.1)2)3)
하인두 및 경부식도 재건술로는 국소피판술, 광배근(Latissimus dorsi muscle), 흉쇄유돌근(Stenocleidomastoid muscle), 승모근(Trapezius muscle)등을 이용한 다양한 근피판들이 사용되고 있다. 1979년 Ariyan등 4)과 Baek등 5)이 대흉근피판을 이용하여 두경부재건에 사용한 이후 장점 및 우수성이 인정되어 지금까지 널리 사용되고 있다. 그러나 최근 현미경하 미세혈관수술의 발달로 유리피판을 이용한 재건술이 근피판의 단점을 보완하는 수기로 각광받고 있으며 1982년 Song 등 6)이 전박유리피판의 많은 장점을 보고한 이후 현재 많은 병원에서 시술되어지고 있다.
그러나 국내에는 아직도 하인두의 재건에 많이 사용되고 있는 대흉근피판과 전박유리피판의 합병증, 시술시간 및 재원기간등을 비교 분석한 보고가 없는 실정이다. 이에 저자들은 최근 6년 5개월간 본원에서 시행한 하인두암 환자의 재건술중 전박 유리피판을 이용한 10례와 대흉근피판을 이용한 9례를 후향적 병록지 검토를 통하여 비교 분석하였다.
대상 및 방법
1989년 6월부터 1995년 11월까지 본원 이비인후과에서 하인두암으로 진단받고 수술적 치료후 재건술을 위해 전박유리피판을 사용한 10례와 대흉근피판을 사용한 9례를 대상으로 하였다. 환자의 성별은 전 례에서 남자였으며, 연령분포는 41세에서 73세이며, 평균연령은 61.9세이었다.
연구방법은 대상환자의 병록지를 후향적으로 검토하여 대상환자의 성별, 연령, 수술전후 동반 치료, 수술 시간, 수술후 영양관 삽입기간, 재원일수, 수술후 합병증 및 피판의 생존율에 대하여 조사하였다.
결과
1. 전박유리피판(Table 1)
1) 병기
AJCC(American Joint Committee on Cancer 1983)에 의한 TNM분류상 T3가 5례, T4가 5례이었고 Stage는 Stage Ⅲ가 3례, Stage Ⅳ가 7례이었다.
2) 수술방법
1례는 인후두전적출술후 전관형으로, 1례는 인두부분적출술후 부분관형으로, 나머지 8례는 후두전적출술인두부분적출술후 부분관형으로 재건을 하였다.
3) 수술전후 동반치료 여부
수술전 방사선요법을 받은 예가 1례, 수술후 방사선요법을 받은 예가 4례이었으며, 수술후 화학요법을 시행한 예가 2례, 수술후 방사선요법과 화학요법을 모두 시행한 예가 1례, 그리고 아무것도 시행하지 않은 예가 3례이었다.
4) 합병증
피판시술후 합병증으로 피판의 전괴사는 2례에서 있었으며, 1례는 반대쪽 전박유리피판을 이용하여 2차 재수술을 시행하였고 1례는 재수술 거부로 인해 경동맥 파열로 시술후 29일째 사망하였다. 피부 누공은 4례에서 있었으며 3례는 보존적 치료로 치유되었고 1례는 타병원으로 전원되어 추적관찰되지 않았다. 협착은 1례에서 있었고, 창상감염은 2례에서 있었으나 보존적 치료로 모두 치유되었다.
2. 대흉근피판(Table 2)
1) 병기
AJCC(American Joint Committee on Cancer, 1983)에 의한 TNM분류상 T1이 2례, T3가 4례, T4가 3례이었으며 T1 2례의 경우도 stage는 모두 stage Ⅳ였으며, 전체적으로 stage Ⅲ가 1례, stage Ⅳ가 8례이었다.
2) 수술방법
T1 2례는 인두부분적출후, 나머지 7례는 후두전적출술인두부분적출술후 부분관형으로 재건을 시행하였다.
3) 수술전후 동반치료여부
1례는 수술전 방사선 및 화학요법과 수술후 방사선 및 화학요법을 시행하였고 3례는 수술후 방사선 및 화학요법을 시행하였으며 3례는 수술후 방사선요법만 시행하였다. 1례에서 수술전 화학요법과 수술후 방사선요법을 시행하였고 1례는 어떤 동반치료도 시행하지 않았다. 그러나 증례의 수가 적어 이들 치료군들과 피판의 생존율과의 통계학적 유의성은 발견하지 못하였다.
4) 합병증
1례는 피판의 전괴사가 있었으며 피부누공과 동반된 괴사로 전박유리피판을 이용한 2차 재건을 시행하였다. 1례는 수술후 합병증에 의한 폐렴으로 사망하였다. 누공은 3례에서 있었고 창상감염은 1례에서 있었으며 폐렴과 동반된 누공 1례를 제외하고는 모두 보존적 치료로 치유되었다. 협착은 2례에서 있었다.
3. 수술시간(Table 3)
평균 수술시간은 전박유리피판의 경우 13.7시간, 대흉근피판의 경우 7.38시간이 소요되었다.
4. 재원기간(Table 4)
평균 재원기간은 전박유리피판의 경우 38.5일, 대흉근피판의 경우 29.1일이었다.
5. 영양관 삽입기간(Table 5)
수술후 평균 영양관 삽입기간은 전박유리피판의 경우 24일, 대흉근피판의 경우 19일이었다.
6. 피판의 생존율(Table 6)
피판의 75%이상의 생존을 기준으로한 피판의 생존율은 전박유리피판의 경우 80%이었고, 대흉근피판의 경우 88.9%이었다.
고찰
진행된 하인두암 환자의 수술적 치료는 광범위한 절제가 필요하며 술후 결손부위의 재건을 위한 방법으로는 피부피판, 근피부피판 및 유리피판등의 방법이 사용되고 있다. 근피부피판은 높은 생존율, 일회의 수술 및 경동맥 보존등의 장점으로 널리 이용되고 있으며4)7) 최근 미세혈관수술의 발달로 혈관 문합술을 이용한 유리피판의 사용은 공여부의 과도한 반흔 형성 없이 하인두, 식도, 악안면, 기관등의 재건이 가능하게 되어 유리피판을 사용한 재건술이 보다 많이 시술되어지고 있는 추세이다.8)9)10)
대흉근피판은 Ariyan(1979)4)과 Baek(1979)5)에 의해 처음 두경부 재건술에 이용된 이후 Baek등5)은 대흉근피판을 부분관형 식도 재건술에 사용하였고 Withers등11)은 대흉근피판을 이용하여 전관형을 이용한 전관형 식도 재건술에 성공하였다.
전박유리피판은 1982년 Song등6)에 의해 처음 보고된 이후 널리 시행되어지고 있는 피판으로 전박의 혈관을 가진 근막피판, 피부 및 뼈를 포함하여 근막피부 또는 골근막피부피판으로 사용될 수 있다.
대흉근피판의 장점은 구강 및 구인두암의 수술후 발생하기 쉬운 구인두 피부루의 발생이 적고 대흉근의 부피로인해 경동맥을 보호할 수 있으며 미용상 경부의 형태를 유지하는데 도움이 된다는 점이다.4)7) 반면 단점은 근피판의 부피와 두께가 커서 모양대로 구부리기가 어렵고 종양의 재발을 알기 어렵다는 점이다.1)4)12)
전박유리피판의 장점은 해부학적 구조가 일정하여 수술이 쉽고 급여혈관이 길며 내경이 커서 혈관문합이 용이하다. 또한 피신경을 포함시키면 감각피판의 작성이 가능하고 요골의 일부 또는 근건을 포함하여 골피판이나 건피판의 작성이 가능하다.2)9)13) 단점은 급여부에 피부이식을 시행하여 반흔이 생겨 여성에게는 신중을 기해야 한다는 점과 피판의 크기가 15cm, 상부 최대넓이 14cm, 하부 최대넓이 10cm로 제약이 있어 식도와의 문합부에 협착에 의한 연하장애가 나타날 수 있다.3)10)
대흉근피판 및 전박유리피판 이외에 진행된 하인두암 환자의 광범위한 절제후 결손부위의 재건을 위한 방법으로 근피판은 견흉피판, 흉쇄유돌근피판, 견피판, 광배근피판등이 있고 유리피판으로는 피부피판, 근피판, 장피판등으로 나누어진다. 피부피판으로는 전박부, 대퇴부, 서혜부 유리피판술등이 있으며, 근피부피판에는 광배근, 복직근, 전거근 피판이있으며, 장피판술에는 고장피판술등이 있다.14)
대흉근피판 재건술과 전박유리피판 재건술후 합병증으로 첫째 피판의 괴사로, 대흉근피판의 경우 Magee등15)은 42례중 2례(4.8%), 김 등7)은 22%, 최 등12)은 14례중 4례(29%)였고 저자의 경우로 9례중 1례(11%)에서 발생하였다. 전박유리피판의 경우 10례중 2례(20%)에서 발생하였고 두 피판간의 유의성은 없었다. 대흉근피판후 괴사는 Baek등 5)은 감염이나 기술적 결함이 주원인이라고 보고하였으며 유리피판의경우 Wenig등19)은 동맥 또는 정맥혈전이 원인이라 보고하였다. 저자의 경우 대흉근피판의 괴사는 기술적 결함이 주원인이었고 유리피판은 정맥혈전이 원인이었다. 둘째 인두누공은 대흉근피판의 경우 Magee등15)은 43례중 5례(12%), Baek등5)은 133례중 16례(12%), 김 등7)은 67%, 저자의 경우 9례중 3례(33%)에서 발생하였으며, 전박유리피판의 경우 Harri등16)은 25%, 이 등7)은 37%, 김 등7)은 37%였으며 저자들의 경우 10례중 4례(40%)에서 발생하였다. 두 피판간의 유의성은 없었으며 누공은 대부분 일시적이었고 경구식사 금지, 압박붕대 이용등의 보존적 치료로 호전되었다. Magee등15)의 43례중 누공이 발생한 5례 모두 술전 방사선 치료를 받았으며 민 등1)도 술전 방사선 치료를 받은 환자에서 합병율이 높다고 보고하였다. 그러나 저자의 경우 대흉근피판으로 재건한 환자에서 누공이 발생한 3례 모두 술전 방사선 치료를 받지 않았으며 전박유리피판의 경우 4례중 1례에서만 술전 방사선 치료를 받아, 술전 방사선 치료이외에도 봉합의 기술적 문제, 감염등이 인두누공의 원인으로 고려되야 할 것으로 생각되었다. 세째 피판의 협착은 대흉근피판 사용시 김 등7)은 9례중 2례(22%)였고 저자의 경우 9례중 2례(22%)에서 발생하였으며, 전박유리피판의 경우에는 10례중 1례(10%)에서 발생하였으며 두피판간의 유의성은 없었다. 협착은 경도의 연하곤란으로 경구섭취에 큰 지장을 초래하지는 않았다. 네째 피판의 생존율은 대흉근피판 사용시 김 등7)은 89%를 보고하였고, 저자들은 75%이상 생존한 경우가 대흉근피판의 경우 88.9%였고, 전박 유리피판의 경우 80%로 대흉근 피판이 약간 좋은 생존율을 보였으나, 전박유리피판의 경우 시술자가 바뀐 경우를 감안하면 시술자의 숙련도에 의한 것으로 생각된다.
평균 영양관의 삽입기간으로 대흉근피판 사용시 김 등7)은 평균 15일, Fabian등17)은 14일, 엄 등18)은 19.5일 이었고 저자들은 평균 19일이었으며 전박유리피판의 경우에는 정 등2)은 16.7일 저자들의 경우 24일이었다. 대흉근피판의 경우 6례에서 15일이내에 경구섭취가 가능하였으나 전박유리피판 경우 20일이내 경구섭취가 가능한 경우는 10례중 3례(30%)로 피판의괴사와 누공에의해 영양관 삽입기간이 길어졌다. 평균 영양관의 삽입기간은 두 피판사이에 차이는 없으나 피판의 괴사 및 누공에 의해 길어지므로 이의 예방이 중요하리라 생각된다.
평균 재원기간으로 대흉근피판 사용시 Wenig등19)은 30일까지 58%가 퇴원 하였으며 저자들은 평균 29.8일이었고 전박유리피판의 경우에는 정 등2)은 38.2일, Wenig등19)은 3주이내에 모두 퇴원하였으며 저자의 경우 38.5일이었다. 대흉근피판은 9례중 6례에서 30일이내에 퇴원하였으나, 전박유리피판은 10례중 6례에서 35일이내에서 퇴원하였고 4례에서는 41일이상 입원하였는데 1례는 피판의 전괴사로 2차수술을 시행하였고 나머지는 누공이 발생한 환자였다.
평균 수술시간으로 대흉근피판 사용시 저자의 경우 7.38시간 이었고 전박유리피판의 경우에는 Maisel등20)은 구강재건시 7.5시간, 정 등2)은 평균 12.7시간였고, 저자의 경우에서는 13.7시간였다. 전박유리피판의 경우 종양의 원발병소의 제거와 재건술의 소요시간을 합한 것으로 대흉근피판을 사용하여 재건할 때 보다 많은 시간이 소요되었으나 이또한 시술자의 숙련도와 관계가 있으리라 생각된다.
이상의 결과에서 대흉근피판이 전박유리피판보다 수술시간이나 회복기간에 있어서 다소 나은 성적을 보이고 있으나 이는 시술자의 수술 숙련도에 따라 차이가 있을 것으로 생각된다. 본원에서는 하인두 재건시 대흉근피판은 이비인후과 의사에 의하여 시행되었으며 전박유리피판은 두명의 성형외과 의사에 의하여 시술되었다.
진행된 하인두암의 광범위제거후 각 피판의 절대적 적응증은 없으나 결손 부위의 재건시 고려 사항으로 원발 병소와 진행 정도, 수술후 결손 부위 및 환자의 연령과 환자상태, 시술자 숙련도등을 고려, 이에 따라 사용할 피판을 선택하여야 할 것으로 생각되며 향후 대흉근피판과 전박유리피판의 비교 분석은 동일한 시술자에 의한, 보다 많은 수의 증례를 가지고 하여야 할 것으로 생각된다.
결론
1989년 6월부터 1995년 11월까지 본원 이비인후과에서 시행한 하인두 악성종양 환자 19례를 임상적 분석하여 다음과 같은 결과를 얻었다.
1) 평균 수술시간, 평균 재원일수, 평균 영양관 삽입기간은 대흉근피판이 전박유리피판에서보다 모두 적게 소요되었다.
2) 합병증 및 피판 생존율은 두 피판간에 비슷한 빈도를 보였다.
3) 수술전후 동반치료와 피판의 생존율과는 증례의 숫자가 적어 통계학적 유의성을 발견하지 못하였다.
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