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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(5): 582-585. |
| Surgery in the Only Hearing Ear. |
| Moon Suh Park, Young Soo Kim, Hyoung Seok Ham, Jung Ho Choi, Do Il Kim, Hun Ki Min |
| Department of Otorhinolaryngology, HanGang Sacred Heart Hospital, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea. pms0@channeli.net |
| Only Hearing Ear의 수술 |
| 박문서 · 김영수 · 함형석 · 최정호 · 김도일 · 민헌기 |
| 한림대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
만성중이염ㆍ진주종ㆍ고실성형술. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Management of chronic ear disease which affects the only hearing ear has been a topic of much debate since chronic ear disease runs the risk of damage to the inner ear. Cholesteatoma and uncontrolled otitis media can induce the sensorineural hearing loss, therefore, surgical removal of diseased tissue is sometimes unavoidable.
MATERIALS AND METHOD:
Tympanoplasty with mastoidectomy on the only hearing ears was performed in 9 patients. of whom four had cholesteatoma and five had mastoiditis.
RESULTS:
Compared to the preoperative air conduction hearing level, 3 cases showed improvement in the postoperative hearing level showed, whereas the remaining 6 cases did not show improvement. |
| Keywords:
Only hearing earㆍTympanoplastyㆍChronic otitis mediaㆍCholesteatoma |
서론
이과적 수술에 있어서 내이 손상에 의한 감음성 난청은 두개내 합병증과 함께 가장 심각한 합병증의 하나라 할 수 있다. 그러나 이러한 위험성은 술기의 개발 및 경험의 축적에 따라 점차 감소해왔으며 만성 중이염이나 진주종의 경우 실제로 그냥 방치하면 청력 손실이 진행된다는 점과 심지어는 내이염에 의해 청력을 완전히 잃어버릴 수도 있다는 점에서 보다 적극적인 치료가 요구된다 하겠다.
Only Hearing Ear의 수술에 관해서는 술 후 감음성 난청의 위험성 때문에 많은 논란1-4)이 있어왔고 실제로 수술의 결정에 있어서 많은 변수를 고려해야만 한다. 즉 후일 일어날지 모르는 영구적인 청력 손실을 방지하기 위하여 수술을 해야만 하는가 하는 점과 수술 자체의 위험성 문제 그리고 수술 중 내이 손상을 피할 수 있는 기법 등이 그것이다. 본 연구에서는 일정기간 동안 본 교실에서 시행된 Only Hearing Ear의 수술례를 중심으로 그 결과와 함께 상기한 문제들에 대한 고찰을 시도해보려 한다.
대상 및 방법
1993년부터 1997년까지 5년간 한림대학교 한강성심병원 이비인후과에서 경험한 Only Hearing Ear을 가진 중이염 환자 9명(남자 6명, 여자 3명)의 수술례를 대상으로 하였다. 환자의 나이는 18세에서 64세까지로 평균 44.4세였다. Only Hearing Ear는 환측의 청력이 보존되어있고 반대측의 청력이 표준순음검사상 85 dB이상의 역치를 보이거나 어음명료도검사상 0%의 감별력을 보이는 경우로 정의하였다.
청력이 소실된 측의 병변 중 7례는 만성화농성중이염, 1례는 진주종성중이염에 의해 청력손실이 발생했고, 1례는 원인불명의 감각신경성난청이었으며 청력이 보존된 측의 병변은 5례는 만성화농성중이염, 4례는 진주종성중이염이었다.
수술 방법으로는 5례는 개방형 유양동삭개술을, 4례는 밀폐형 유양동삭개술을 시행하였고 이중 2례는 재수술을 시행한 경우였다. 청력개선술로는 2례에서 1형의 고실성형술을 시행했고 5례에서 short columellization을, 1례에서 long columellization을 시행했으며 나머지 1례는 tympanization만을 시행하였다(Table 1).
수술 전과 수술 후 가장 최근에 실시한 표준청력검사 결과와 언어청력검사의 결과치를 비교하였는데 표준순음청력평균은 0.5, 1, 2 kHz에서 구한 값을 3분법으로 계산하였다. 추적 기간은 2개월에서 35개월의 분포로 평균 13개월이었다.
결과
9례 중 8례에서 이루 등 중이 감염의 문제가 해결되었으며 나머지 1례에서는 현재 소량의 이루를 보이고 있다. 또 9명의 환자 중 술 후 청력의 완전 소실을 보인 예나 심각한 내이장애의 소견을 보인 예는 없었다. Table 2는 9명 환자의 술 후 순음청력검사와 언어청각검사 결과의 변화를 보여주고 있다. Glasscock 등5)이 제시한 술 후 청력증진의 기준을 본 연구에 적용하였는데 그 정의는 다음과 같다. 즉 청력증진은 순음청력검사 상 10 dB 이상의 향상 혹은 어음판별검사 상 15% 이상의 향상으로 정의하였고 청력감소는 순음청력검사상 10 dB 이상의 감소 혹은 어음판별검사 상 15% 이상의 감소로 정의하였으며 그 사이는 변화가 없는 것으로 간주하였다. 이 기준에 따라 기도청력을 보았을 때 3례가 청력증진을 보였고 6례가 술 전, 술 후 변화가 없었으며 청력이 감소된 예는 없었다(Table 3). 골도청력을 기준으로 할 때 8례에서 변화가 없었고 1례에서 역치의 감소를 나타내었다(Table 4). 기도-골도 차를 기준으로 할 때 4례에서 청력의 증진을 나타내었고 나머지 5례에서는 변화가 없었다(Table 5). 밀폐형 유양동삭개술을 받은 4명중 3명은 의미있는 청력의 변화가 없었고 1명은 25 dB의 청력증진을 나타내었다. 나머지 5명의 개방형 유양동삭개술을 시행받은 환자 중 2명은 의미있는 청력의 변화를 보이지않은 반면 3명은 평균 20dB의 청력증진을 나타내었다. 수술 후 1명(환자 2)을 제외한 8명의 환자들에게서 보청기 착용을 통한 청력재활을 시행하고 있는데, 이중 3명은 Only Hearing Ear에, 5명은 반대측에 보청기를 착용하였다.
고안
만성중이염을 가진 환자에 대한 수술적 치료의 주 목적은 염증을 제거하여 이루가 멈춘 안정된 상태로 유지하는 데 있고 두 번째 목적은 청력의 보존이나 개선에 있다 하겠으나 유용한 청력이 한쪽에만 있을 때 그 귀를 수술하는 경우는 여러가지 문제를 야기한다 하겠다.
Only Hearing Ear는 한쪽의 청력이 농인 경우5) 혹은 한쪽이 순음청력검사상 반응이 없거나 어음명료도검사상 감별력이 전혀 없는(0%) 경우6)로 정의되는데 본 연구에서는 고도 난청이 실제로는 유용한 청각을 가지고 있지 않다는 점에서 환측의 청력이 보존되어 있고 반대측 청력이 표준 순음청력검사 상 85 dB이상의 역치인 경우나 어음명료도검사 상 0%의 감별력을 보이는 경우로 정의하였다.
진주종에서 병의 경과상 청력의 점진적인 소실이 처음에는 전음성으로 시작되나 점차 감각신경성난청으로 발전될 수 있고 반규관에 누공이 생기거나 내이의 침범시 청력이 완전히 소실된다. 반면 만성화농성중이염의 경우 청력손실의 위험은 훨씬 적지만 계속되는 화농성 염증 상태나 이에 따른 전신적, 국소적 항생제 등의 투여로 인한 이독성이 문제가 될 수 있다. 저자들의 증례에서도 4명의 진주종성 중이염 환자들 모두에서 만성적인 이루와 점진적으로 진행되는 청력감소를 호소하였고 나머지 5명의 만성화농성중이염 환자들에서는 1례를 제외한 4명의 환자들에게서 만성적인 이루와 청력감소를 호소하였다.
Only Hearing Ear를 가진 환자에서 수술적 치료를 시행할 때는 Only Hearing Ear의 병변 자체가 환자의 생명을 위협하는지, Only Hearing Ear의 병변을 치료하지 않고 그대로 두었을 때 점진적이고 비가역적인 청력 손실을 가져오는지, 다른 비수술적 방법은 없는지를3) 고려하여야 한다. 또한 환자의 선택에 있어서는 환자의 나이가 너무 많지 않은지, 또는 청력재활이나 다른 방법을 사용하여 반대측 귀의 청력을 어느 정도 회복할 수 있는지를 고려하여야 한다. 이러한 이유로 Only Hearing Ear 환자에서는 적응증의 고려에 있어 세심한 주의가 필요하다. 또한 상기한 의문점들에 대한 정확한 예측이 실제로는 어려운 경우가 많으므로 환자 개개인에 따른 면밀한 대처가 필요하다. Tos 등6)은 실제로 이루가 전혀 없는 Only Hearing Ear를 고막성형술 혹은 고실성형술을 시행하여 청력을 증진시킨 예들을 보고하였는데 환자의 상태와 시행하려는 술식이 안전하다는 확신이 술자에게 있는 경우 dry ear의 수술도 가능하다는 점을 제시하는 예외적인 증례들이라 하겠다. 저자들은 방치할 경우 합병증이 발생할 것이 확실시 되는 환자나 대증적 치료에도 불구하고 최근 일련의 청각검사에서 청력의 저하가 진행되고 있는 환자의 경우를 우선 적응증으로 삼았다. 또 저자들은 Only Hearing Ear라 판단된 경우 수술 전 보청기 적합성 검사를 양측에 시행하는 것을 원칙으로 하여 술 후 청각 재활의 가능성을 타진하였는데 청각검사 상 Only Hearing Ear로 판명된 경우라 하더라도 반대측 귀에 저음역에서는 잔청이 남아있는 례가 많으므로 이런 경우 적극적으로 청력재활을 시도하였다. 본 연구의 증례에서는 1명(환자 2)을 제외한 8명의 환자들에게서 보청기 착용을 통한 청력재활을 시행하였는데, 이중 3명은 Only Hearing Ear에, 5명은 반대측에 보청기를 착용하였다. 반대측에 착용한 환자들은 모두 behind the ear형을 사용했으며 방향변별력의 향상과 청각역치의 저하를 기대하며 현재 장기 관찰 중에 있다.
중이 수술의 많은 예에서 질병의 제거를 위해 보다 더 근치적인 수술을 할수록 청력의 개선은 더욱 어려워지는 것으로 알려져 있다. 특히 Only Hearing Ear의 경우에서 수술을 시행할 경우 기존의 청력을 개선시키는 것보다는 내이의 기능을 보존하는 것이 더 중요하다고 하겠다.5) 수술 방법의 선택은 환자의 방사선학적 소견, 청력검사 소견, 이학적검사 소견 등에 의하여 결정되어야 하며, 술식에 있어서는 개방형 유양동삭개술이 이차 수술이 필요 없으므로 내이 손상의 위험을 줄일 수 있어 더 많이 선택되어진다.8) 그러나 Tos 등6)은 이내절개 및 이개후절개를 같이 시행하는 변형된 밀폐형 유양동삭개술을 많이 사용하는 등 술자에 따라 차이가 있다 하겠다. 또 내이 손상의 위험성 때문에 진주종이 아닐 경우는 고막성형술만을 추천하기도 한다.9) 저자들은 진주종의 경우는 가능하면 Only Hearing Ear의 존재를 의식하지 않고 일반적 중이수술의 적응증에 따라 수술하였는데 그 이유는 병변에 대한 소극적인 처치로 인한 진주종의 잔존 및 재발이 장기적으로는 환자의 청각에 더 심각한 장애를 남길 것이란 생각에서였다. 반면 단순 중이염인 경우는 가능하면 보존적 술식을 사용하려고 노력하였다.
청력보존을 제외한 수술 결과에 있어서는 많은 저자들1)6)7)이 남은 병변이 없이 전례에서 양호한 상태를 유지하고 있다 하였는데 본 연구에서는 단순 만성중이염 1례에서 술 후 고막의 재천공과 함께 지속적인 소량의 이루를 보였으나 더 이상의 청력손실은 없어 현재 대증적 치료를 계속하고 있고 나머지 예들은 dry ear를 유지하고 있다. 또 본 증례들 중 1례(11%)에서는 술 후 10 dB 이상의 골도청력 역치의 증가를 보였는데 다른 저자들1)6)7)의 경우 진주종만을 대상으로 하는 등 그 모집단의 종류가 다른 경우가 있기는 하지만 전체적으로 8∼25%의 예에서 청력 역치 증가를 보고하고 있다. 저자의 견해로는 술 후 청력손실이 생긴 경우 충분한 기도골도차가 있다 하더라도 단순한 고막성형술을 제외하고는 재수술은 가능하면 피하는 것이 옳을 것으로 생각되며 대신 보청기를 통한 청력재활을 시도하는 것이 나을 것이라 판단되는데 경험 상 이러한 보청기의 착용 문제는 가능하다면 수술 전 환자와 충분한 협의를 미리 하는 것이 좋으리라 생각된다.
수술 시 주의할 사항으로는 고실의 점막을 가능하면 보존하고 등골의 직.간접적인 조작을 피해야 하며 미로 누공이 있는 경우 기질(matrix)을 남겨야 하는 것 등이 있다 하겠는데 저자들은 그 외에도 침등골 관절이 정상인 경우 유양동삭개술 전 이 관절을 일시적으로 분리하여 drill에 의한 감음성 난청의 가능성을 배제했으며 경우에 따라서는 술 중 항생제를 첨가하지 않은 세척액 만을 사용하거나 항생제 용액을 사용하더라도 정원창 부위에는 닿지않도록 조심하는 등의 배려를 하였다. 수술시 발생하는 감음성 난청의 가장 흔한 원인은 drilling이나 기구에 의한 이소골연쇄의 손상10)인데 특히 정상 이소골연쇄시 상고실에서의 이소골 조작은 주의해야 한다.11) 또 정원창이나 난원창 주위에 강한 suction을 사용할 때도 내이로부터 내이액의 유출이 가능하다 하겠다. 이러한 이유들로 수술은 숙련된 이과 전문의에 의해 시행되어져야만 하며 그 속성 상 어느 환자에게나 통용되는 적응증의 기준을 잡는 것은 힘들다 하겠다. 본 연구의 증례에서는 미로누공이 발견된 례는 없었으며 수술 후 내이의 기능 저하나 전농을 유발한 경우는 경험하지 못하였고, 수술 술식에 있어서는 이소골 재건술을 포함한 밀폐형 또는 개방형 술식 간에 청력 변화의 큰 차이는 없었다.
결론
Only Hearing Ear를 가진 중이염 환자의 수술적 치료는 술 후 청력감소에 대한 위험성 때문에 많은 논란이 되어 왔고 수술적 치료가 고려되는 경우 내이의 기능을 보존하는 것이 중요하다. 1993년부터 1997년까지 5년간 한림대학교 한강성심병원 이비인후과에서 경험한 Only Hearing Ear 을 가진 중이염 환자 9명의 수술례를 대상으로 했을 때 술 후 의미있는 청력손실은 전례에서 발견되지 않았으며 다만 1례에서 골도청력의 감소를 보였다. Only Hearing Ear를 나타내는 환자에서 수술은 숙련된 이과 전문의에 의해 시행되어야 하며 세심한 주의와 적응증을 두어 수술해야 하는 바, 이를 위해서는 향후 더 많은 임상 예의 축적이 필요하다.
REFERENCES
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