The Factors Contributing to Hearing Gains after Chronic Ear Surgery: A Report from a Computerized Database.

Kim, Hyung Jong; Lim, Hyun Joon; Noh, Kwan Taek

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(6); 1998 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(6): 730-735.

The Factors Contributing to Hearing Gains after Chronic Ear Surgery: A Report from a Computerized Database.

Hyung Jong Kim, Hyun Joon Lim, Kwan Taek Noh

Department of Otorhinolaryngology, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea. hjk1000@www.hallym.or.kr

만성중이염 수술 후 청력개선에 영향을 미치는 인자：전산화된 자료를 이용한 연구

김형종 · 임현준 · 노관택

한림대학교 의과대학 이비인후과학교실

주제어: 만성중이염ㆍ전산화ㆍ자료 술후청력.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
A computerized database system could provide benefit to reducing the variability of reporting results of chronic ear surgery, where a variety of factors may influence the outcomes. In the present study, the factors contributing to hearing gains after chronic ear surgery were investigated using a computerized database.
MATERIALS AND METHODS:
Audiometric data were easily drawn from the database log of 622 surgical cases of chronic otitis media done by one surgeon from 1989 to 1996. Of these, 309 were collected with the inclusion criteria being the period of no shorter than 3 months following tympanoplasty procedures. Post-operative hearing gains were compared according to the patient factor (sex, age), disease factors (unilateral vs bilateral disease, existence of cholesteatoma, preoperative otorrhea), surgery factor (primary versus revision operation, types of mastoidectomy, ossiculoplasty, hearing status of the operated ear), and the surgeon's experience.
RESULTS:
Pre- and post-operative air-bone gaps of the pure tone averages for the 309 cases studied were 34.6+/-13.4 dBHL and 24.9+/-13.8 dBHL, respectively. The post-operative hearing gains were 9.6+/-13.6 dBHL. The hearing gains did not differ significantly beween the groups when it is compared with regards to the factors, such as sex and age of patients, revision operation, hearing status, surgeon's experience. But the hearing gains differed with regards to the other factors, such as cholesteatoma, otorrhea, mastoidectomy and ossiculoplasty (p<0.05).
CONCLUSION:
This kind of computerized database is very useful to assess the effect of factors on the hearing gains following chronic ear surgery.

Keywords: Chronic earㆍSurgeryㆍComputerㆍDatabaseㆍHearing

서론 만성중이염은 수술적 방법으로 청력회복이 가능한 전음성 난청을 보이는 대표적 질환중 하나이다. 그러나 만성중이염의 난청이 수술을 통하여 모두 정상으로 회복되는 것은 아니고 여러 종류의 예후 인자에 의해서 결과가 달라지게 된다. 술후 청력회복에 관여하는 예후 인자로서 연령, 이관의 기능 등의 환자측 인자와 중이점막상태, 이소골연쇄, 진주종 유무 등의 병변측 인자 그리고 재수술여부, 수술의 종류 및 술자의 경험 등의 수술측 인자가 있다. 이러한 인자들에 의한 영향 뿐만 아니고 규격화되지 않은 자료관리 및 추적조사 그리고 분석과정의 편견에 의해서도 결과가 달라질 수 있어 술후 청력개선에 영향을 미치는 인자에 관한 연구에서는 이 모든 것을 고려해야 한다.1) 만성중이염 수술 후 청력회복에 관여하는 인자에 관한 연구는 적지 않게 보고되고 있으나, 추적조사와 분석과정의 오류를 줄여보고자 수술자 1인에 의해서 직접 관리된 전산화된 데이터베이스를 사용하여 만성중이염 수술 후 청력변화에 영향을 미치는 예후인자를 분석한 연구는 국내외적으로 찾아보기 힘들다. 본 연구에서는 이비인후과 영역의 전산화된 데이터베이스를 제작 관리한 경험이 있고2) 622례의 만성중이염 수술자료를 보유한 저자의 배경을 바탕으로1) 결과분석상 오류를 최소화할 수 있는 만성중이염 수술 후 추적연구의 새로운 가능성을 제시해 보고자 하였다. 본 연구의 목적은 만성중이염 수술기록을 전산화된 데이터베이스에 관리하고 적어도 술후 3개월 이상 청력 추적이 가능하였던 309례를 대상으로 전체적으로 술후 청력이 어떻게 변화하였고, 술후 청력개선에 어떤 인자가 영향을 미치는지 알아보는데 있다. 대상 및 방법 연구대상 본 연구에 포함된 대상은 1989년 5월부터 1996년 4월까지 만 7년간 강동성심병원 이비인후과에서 만성중이염의 진단하에 수술적 치료를 받은 환자 중 적어도 술전 청력과 술후 3개월 이상 청력 추적이 가능하였던 309례로 하였다. 전 례의 수술은 한 명의 술자에 의하여 시술되었고, 본 연구가 시작되기 전에 총 93 항목의 규격화된 중이수술기록지를 제작한 후 dBase III plus(Ashton-Tate Inc., version 1.01) 프로그램을 이용하여 임상소견, 수술소견, 수술종류 및 술전 술후의 청력에 관한 자료를 컴퓨터에 입력할 수 있도록 고안된 데이터베이스를 만들어 각 례의 기록을 전향적으로 입력하고 관리함으로써 자료의 균질성을 유지하였다. 이상과 같이 모아진 총 622례의 만성중이염 수술 중 술전 및 술후 3개월 이상(3∼79개월(평균 10.4개월))의 순음청력역치의 검사기록이 있었던 309례(남：여＝155：154, 연령 8 ∼62세(평균 32세))를 대상으로 하였다. 본 연구대상에서 만성중이염이 아닌 급성유양돌기염, 외상성 고막천공 또는 선천성 중이기형으로 중이수술을 받은 례는 총 622례의 본 데이터베이스에서 제외되었고 청력개선을 위한 고실성형술을 포함하지 않았거나 술전 청력이 전농이었던 만성중이염 례는 본 데이터베이스에 포함되었으나 술후 청력검사 추적이 안된 례에 포한되어 본 연구대상에서 제외되었고, 술전 청력의 평균계산에서도 제외하였다. 연구방법 인자 분석에 사용된 매개변수로서 환자측 인자, 병변측 인자 및 수술측 인자로 나누어 검사하였다. 환자측 인자로는 환자의 성별군 및 15세 이하의 소아와 성인의 연령군에 따른 차이를 비교하였고, 만성중이염의 병변측 인자로는 중이염이 편측성 또는 양측성인지 여부, 진주종 또는 비진주종성 중이염인지의 여부, 술전 이루 유무의 여부, 그리고 수술받는 귀가 반대편 귀에 비해 청력이 좋은지(better hearing ear) 또는 같거나 나쁜지(worse hearing ear)로 나누어 비교하였다. 수술측 인자로는 처음수술 또는 재수술인지의 여부, 개방형 또는 폐쇄형 유돌절제술인지의 여부, 1형 고실성형술인지 또는 이소골재건술인지의 여부, 그리고 수술자의 경험에 따른 차이를 500, 1000 및 2000 Hz의 평균으로 계산한 술전 및 술후 순음청력역치 기도골도차(Air bone gap, 이하 ABG로 약함)를 사용하여 알아보았다. 모아진 자료를 SPSS PC plus for window(SPSS Inc, release 6.0 beta 1) 프로그램의 spreadsheet에 옮긴 후 상기한 인자들에 따른 술후 청력에 관한 집단간 및 기간별 차이의 유의성 검정을 시행하였다(t-test, Scheffe’s multiple comparison test)(p<0.05). 연구결과 1989년 5월부터 7년간 총 622례의 만성중이염 수술기록 데이터베이스를 전산화할 수 있었다. 술전 청력기록은 모든 례에서 확인되었으나 술후 기록이 전혀 없었던 167례, 술후 1개월 기록만 있었던 90례 그리고 2개월 기록만 있었던 56례를 제외한 309례에서 술후 3개월 이상 추적 후 1회 이상의 청력기록이 가능하였다. 최후로 추적된 청력검사의 각 기간별 례수는 Table 1과 같다. 총 309례의 술전 순음청력역치 기도골도차(Air bone gap, 이하 ABG로 약함)은 34.6±13.4 dBHL(평균±표준편차)였고, 각 례에서 최종에 추적된 술후 ABG는 24.9±13.8 dBHL로 술후 평균 9.6±13.6 dBHL의 개선을 보였으며 309례의 ABG를 대상으로 분석한 총 연구기간 동안의 청력역치 변화와 각 기간별 례 수는 Fig. 1과 같다. 환자측 인자에 따른 청력개선의 차이(Table 2) 성별, 연령군 간의 비교 남자군의 최종으로 추적된 ABG에서 술전 ABG를 뺀 값인 최종청력개선치(이하 ABG gain으로 약함)는 8.2±13.4 dBHL였고 여자군은 10.6±14.2 dBHL로 각 군간에 유의한 차이는 관찰되지 않았다. 소아군과 성인군의 ABG gain은 각각 7.2±12.7 dBHL, 9.6±14.0 dBHL로 역시 각 군간에 유의한 차이는 없었다. 총 연구기간 동안 청력역치의 변화는 Fig. 2A and B와 같다. 중이염의 병변측 인자에 따른 청력개선의 차이 편측성인가 양측성인가에 따른 비교 편측성 중이염 군의 ABG gain은 10.1±13.1 dBHL, 양측성 중이염 군은 8.3±15.1 dBHL로 각 군간에 유의한 차이는 없었다. 진주종성 여부에 따른 비교 진주종성 중이염군의 ABG gain은 4.9±12.6 dBHL, 비진주종성 중이염군은 11.5±14.0 dBHL로 진주종성 중이염군이 비진주종성 중이염군보다 작았다. 술전 이루의 유무에 따른 비교 술전 이루가 있었던 군의 ABG gain은 8.2±13.7 dBHL, 술전 이루가 없었던 군은 11.3±14.0 dBHL로 술전이루가 있었던 군이 없었던 군보다 작았다. 수술측 귀의 청력상태에 따른 비교 Better hearing ear 군의 ABG gain은 11.8±12.5 dB-HL, worse hearing ear 군은 9.4±14.0 dBHL로 각 군간에 유의한 차이는 없었다. 총 연구기간 동안 청력역치의 변화는 Fig. 2C, D, E and F와 같다. 수술측 인자에 따른 청력개선의 차이 재수술 여부에 따른 비교 처음수술 군의 ABG gain은 9.4±13.9 dBHL, 재수술 군은 9.9±13.6 dBHL로 각 군간에 유의한 차이는 없었다. 개방형 또는 폐쇄형 수술에 따른 비교 개방형수술 군의 ABG gain은 7.3±14.3 dBHL, 폐쇄형수술 군은 10.9±13.4 dBHL로 개방형수술군이 폐쇄형수술군 보다 작은 ABG gain을 보였다. 이소골재건술 여부에 따른 비교 제1형 고실성형술군의 ABG gain은 11.0±13.1 dBH-L, 그 외 이소골성형술군은 7.3±14.8 dBHL로 제1형 고실성형술군에서 이소골성형술군보다 큰 ABG gain을 보였다. 총 연구기간 동안 청력역치의 변화는 Fig. 2G, H and I와 같다. 수술자측 인자 술자의 경험에 따른 비교 연구기간 중 전반부 군의 ABG gain은 8.2±9.2 dBHL, 후반부 군은 9.8±13.0 dBHL로 각 군간에 유의한 차이는 없었고 총 연구기간 동안 청력역치의 변화는 Fig. 2J와 같다. 고찰 만성중이염 수술의 결과 분석에서 가장 범하기 쉬운 오류는 통일되지 않은 용어나 분류법의 사용으로 인하여 불균질한 자료를 그대로 처리하였거나 일정이상 기간의 추적없이 결과를 성급하게 판정한 연구에서 흔히 발견된다. 특히, 청력개선에 대한 결과 분석에서 분석자의 편견을 가능한 한 줄이기 위해서는 추적 방법과 결과 판정에 대한 규격화된 틀이 필수적이며 주관적 편견이 개입된 자료나 결과를 통한 결론의 도출은 오류를 범하기 쉽다. 본 연구에서 제작하여 사용한 전산화된 데이터베이스는 주관적 편견을 최소화하기 위해서 분석대상이 되는 대부분의 항목을 보기에서 선택하는 방법으로 규격화하였고, 보기에서 분류되지 않는 자료는 통계분석시 제외되게 고안하였다.1) 또한, 술후 청력추적의 자료는 술후 외래추적시 각 환자를 조회하여 그 당시에 측정된 순음청력역치와 어음판별치를 입력함으로써 언제든지 전체적인 변화에 대한 조회가 가능하게 하였다. 본 연구에서 술후 청력추적기간은 전체 622례 중 73%에서 1개월 이상, 59%에서 2개월 이상, 50%에서 3개월 이상이었고, 1년 이상은 전례의 25% 에서만 추적되었으며 평균 추적기간은 10.4개월이었다. 본 연구에서 추적기간이 짧았던 원인으로는 주거지가 멀리 떨어진 지방에서 의뢰된 수술 례가 대상 중 상당 수 차지하여 추적이 어려웠던 점과 1형 고실성형술같이 비교적 치유가 빠른 경우 장기추적이 잘 안되었음에 기인하는 것으로 사료된다. 그러나 수술자 자신이 직접 자료관리를 하고 자료입력을 놓치지 않고 세심히 하는 관심을 가짐으로써 추적기간이 길어질 수 있음을 근자에 스스로 경험하여 이러한 연구를 하고자 하는 연구자는 관심을 갖고 자신이 직접 자료를 관리하는 것이 필요할 것으로 생각된다. 3개월 이상 추적이 되었던 총 309례에서 최종으로 추적된 술후 ABG는 술전보다 평균 9.4 dBHL의 개선을 보여 타 연구자의 보고와 크게 다르지 않았고,3-7) 총 연구기간 동안 청력의 변화는 대개 술후 1개월에서 3개월 사이의 초기에서 청력 개선이 나타나기 시작하였고 장기추적된 례들의 경우 그 이후 기간에서는 거의 변화가 없거나 청력호전의 정도가 다소 감소함이 관찰되었다. 본 연구의 결과에서 초기에 추적된 례가 6개월 이상의 장기 추적된 례보다 숫자면에서 훨씬 많았고, 초기의 청력개선이 장기 추적된 결과보다 좋았다고 하더라도 수술 후 초기에 측정된 청력이 술후 청력을 대표한다고 말하긴 어렵다. 특히 1형 고실성형술이 아닌 이소골성형술인 경우 청력개선의 판정을 하기 위해서는 중이내 분비물이나 수술재료 등이 흡수되고 이소골연쇄가 안정화되는 적어도 3개월 이상의 추적기간이 필요할 것으로 생각된다.5)8)9)10) 한편, 본 연구결과에서 48개월 이상 장기추적 후 일부에서 보이는 급격한 청력변화는 그 기간에 추적된 례 수가 적기 때문에 반영된 오류라고 생각한다. 본 데이터베이스의 자료가 계속해서 입력 및 update되고 있으므로 앞으로 보다 나은 장기 추적결과를 제시할 수 있을 것으로 생각된다. 환자측 인자로서 성별, 연령군으로 비교하였고 중이염의 병변측 인자로서 편측성여부, 중이진주종 여부, 술전 이루의 유무 및 수술측 귀의 청력상태에 따라 비교하였으며 수술측 인자로서 재수술 여부, 유돌절제술 방법 및 이소골재건술 여부에 따라 비교하였다.11) 수술자의 경험에 따른 차이가 있는지 알아보기 위하여 연구기간의 전반부와 후반부의 결과로서 비교하였다. 그 중 환자의 성별, 연령군, 중이염의 편측성여부, 수술측 귀의 청력상태, 재수술 여부 및 수술자의 경험에 따른 술후 청력개선 정도의 차이는 관찰되지 않았고, 중이진주종이나 술전이루 유무, 유돌절제술이나 고실성형술의 종류에 따른 청력개선의 차이는 관찰되어 타 연구자의 보고와 크게 다르지 않았다.3)5)-8)12-14) 다만, 본 연구에서 재수술시 처음수술에 비해 청력개선률에 차이가 없었다거나 개방형 수술군에서 폐쇄형 수술군에 비해 청력개선률이 작았던 결과에 관해서는 현재까지 연구자 간에 논란이 있는 부분이고,3)5)10)13) 본 연구의 군의 분류를 전향적 무작위추출(random sampling) 방법을 사용하지 않았기 때문에 결론을 내리는 것은 무리가 있다. 그러나 본 연구의 방법은 타 연구자의 방법에 비해 좀 더 규격화된 자료를 재료로 사용하였다는 점에서 본 연구의 결과에 신빙성을 더 줄 수 있다고 생각한다. 술전 이루가 있었던 귀에서 청력개선이 나쁜 결과는 수술전에 이루를 치료하는 것이 수술에 의한 병변제거에 필수조건은 아니라 해도 술후 청력개선에 유리할 것이라는 의미가 있고,5) 진주종성 병변이 있었던 귀에서 청력개선이 나쁜 결과는 진주종성 중이염의 수술적 치료는 일차적으로 병변의 제거이며 청력개선을 위한 조작으로 인해 병변의 제거가 불충분하면 두가지 목적 모두를 소홀히 하는 결과를 얻을 수 있다는 것을 암시한다고 할 수 있다.14)15) 유돌절제술이나 고실성형술의 종류에 따른 청력개선의 차이는 병변이 경미할수록 술후 결과가 좋았음을 반영하고 타 보고자의 결과와 다르지 않았다.3)8)-10)13) 수술자의 경험에 따른 차이는 본 연구의 자료가 1인에 의한 수술기록이므로 비교가 가능할 것으로 생각되어 전반부 4년과 후반부 3년으로 나누어 분석하였으며 양 군간에 청력개선 정도의 차이가 관찰되지 않았다. 이 결과의 성급한 해석은 주의해야 하고 좀 더 통계학적 방법에 의한 군의 분류법을 사용하든지 숙련된 이과전문의와 전공의 간에 비교하는 등의 재검증 후에 명확히 할 필요가 있다.16) 이 결과는 예상치 않았던 결과였지만 나름대로 만성중이염수술 후 청력개선은 환자측 요인이나 수술자측 요인보다 질환측 요인에 의해서 더 크게 좌우된다고 조심스럽게 결론 지을 수 있겠다. 본 연구의 목적은 전산화된 중이수술기록지를 이용함으로써 만성중이염 수술에서 청력개선에 관여하는 인자의 판별에 어떤 도움이 되는지 알아보는 것이다. 본 연구의 결과에 의해서 아직까지 알려져 있던 연구결과를 다시 확인할 수 있었고 청력개선이 수술자의 경험에 크게 좌우되지 않는다는 새로운 사실도 알 수 있었다. 여기서 중요한 것은 좀 더 규격화하고 균질화된 방법으로 얻은 자료의 결과라는 점과 많은 연구자에 의해서 다양한 방법으로 보고되었던 결과를 다시 정리하였다는 의의가 있다. 앞으로 이러한 중이수술기록지를 이용하여 만성중이염 수술에 관한 새롭고 다양한 지식을 얻을 수 있기를 기대하며 최근 대한이과연구회에서 주관하여 중이수술기록지를 제작하는 때와 같이하여 이러한 연구가 활성화되길 기대한다. 요약 1) 총 309례의 술전 ABG은 34.6±13.4 dBHL였고, 술후 ABG는 24.9±13.8 dBHL로 평균 9.6±13.6 dBHL의 개선을 보였다. 2) 환자의 성별, 연령별, 중이염의 편측성 및 재수술 여부, 수술측 귀의 청력상태, 수술자의 경험에 따른 술후 청력개선의 정도에는 유의한 차이가 없었으며, 술전 이루 및 진주종의 유무, 유돌절제술 및 고실성형술의 종류에 따른 청력개선의 정도에는 유의한 차이가 있었다. 3) 만성중이염 수술 후 청력개선에 관여하는 인자 분석을 위해서 전산화된 데이터베이스를 사용하여 좀 더 규격화하고 균질화된 연구재료에 의해서 결과를 얻을 수 있었고 타 연구자에 의해서 다양한 방법으로 보고되었던 결과를 다시 확인할 수 있었다.
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