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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(5): 617-620. |
| Patency of Internal Jugular Vein after Modified Neck Dissection. |
| Hyung Seok Lee, Kyung Tae, Jin Hyeok Jeong, Dae Hyun Shin, Dong Woo Park |
1Department of Otolaryngology, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea. Hyent@chollian.net
2Department of Radiology, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea. |
| 보존적 경부청소술후 내경정맥의 개방성 |
| 이형석1 · 태 경1 · 정진혁1 · 신대현1 · 박동우2 |
| 한양대학교 의과대학 이비인후과학교실1;진단방사선과학교실2; |
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| 주제어:
내경정맥ㆍ개방성ㆍ보존적 경부청소술. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Preservation of the internal jugular vein is beneficial in bilateral neck dissection where sacrifice of both jugular veins (IJV) have been associated with death, cerebral damage, blindness, or permanent facial distortion. The benefit of preservation of the IJV in unilateral neck dissection is less clear.
Potential benefits may include decreased edema, and reduced morbidity. This study was performed to define the postoperative patency rate of the IJV and to analyze the risk factors associated with occlusion of the IJV.
MATERIALS & METHODS: Thirty-one patients, and fourty-one cases of modified neck dissection were evaulated postoperatively with Duplex pulsed ultrasonogram for patency of the internal jugular vein.
RESULTS:
The patency rate of internal jugular vein was 97.7%. IJV was narrowed in 4 patients who had been irradiated in their neck, postoperatively. Occlusion of the IJV was revealed in only one patient who underwent reconstruction with a pectoralis major myocutaneous flap.
CONCLUSION:
The patency rate of internal jugular vein following a modified neck dissection was extremely high in this study. Postoperative irradiation and bulky myocutaneous flap reconstruction method may present as risk factors contributing to the occlusion or narrowing of the IJV. |
| Keywords:
Intenal jugular veinㆍPatencyㆍModified neck dissection |
서론
두경부암의 경부전이를 치유하기 위한 경부곽청술은 근치적인 개념에서 시작했으나 술후 경부의 변형, 안면부종, 견부 통증 및 운동장애 등의 이환율이 높고 근치술에 비해 재발율에 큰 차이가 없음이 밝혀지자 흉쇄유돌근, 척수부신경, 및 내경정맥을 보존하는 기능적 개념을 수용하게 되었다.1-3) 내경정맥의 보존으로 특히 양측 경부곽청술시 안면부종을 예방할 수 있고, 또한 유리피판을 이용한 재건술이 동반될 때 그 중요성이 더욱 강조된다 하겠다. 경정맥을 보존한 경부청소술을 시행 받은 31명, 43례를 대상으로 술후 경부 수술 부위를 발사한 후 초음파검사가 가능했던 술후 최소 1주부터 4년까지 duplex 초음파를 이용하여 내경정맥의 개방성을 검사하였다. 초음파검사는 방사선과 의사에 의해 경부청소술의 종류에 관계 없이 경부전장에 걸쳐 실행했다. 이 결과를 수술방법, 재건수술 유무, 수술 전후의 방사선치료 등의 요인을 중심으로 분석하여 내경정맥의 개방성 유지와 관련된 위험인자를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1993년 3월부터 1997년 5월까지 한양대학교 병원에서 보존적 경부청소술을 시행 받은 환자 중 추적관찰이 가능하였던 31명, 43례를 대상으로 병력지와 방사선 사진(술후 경부 초음파촬영)을 토대로 후향적 고찰을 하였다. 연령분포는 16세부터 79세까지이고 평균연령은 59세였다. 남자 환자가 21명, 여자 환자가 10명이었다. 부위별로는 성문암이 15명, 성문상부암이 2명, 설암이 8명, 구강저부암이 3명, 하인두암이 3명이었다. 19례에서는 일측성 보존적 경부청소술을, 12례에서는 양측 보존적 경부청소술을 시행하였다. 이중 변형적 경부곽청술이 12례, 견갑설골상부 경부청소술이 15례, 측부 경부청소술이 15례, 후측부 경부청소술이 1례였다. 내경정맥의 개방성을 보기 위해 술후 최소 1주부터 4년까지 duplex 초음파(5∼10 MHz transducer)를 이용하였으며 이것은 정맥의 직경뿐만 아니라 혈류속도 및 혈류량도 측정할 수 있는 장점이 있다.4) 내경정맥 개방성 판단은 주로 경부청소술을 시행하지 않은 건측과 비교하나 양측 모두 시행하였거나 반대측의 내경정맥이 없는 경우에는 술전의 초음파나 경부 전산화 단층촬영 사진을 참조하였다. 검사의 첫 단계에서는 경부의 횡단면을 봄으로써 내경정맥과 경동맥을 찾아내고 정맥의 원위부부터 근위부까지 직경의 변화나 혈전의 유무 등을 살펴 보았다. 이어서 종단면에서는 pulsed Doppler를 이용하여 Valsalva 수기를 시킨 상태의 혈류를 측정하였다. 혈관의 직경이나 혈류가 모두 정상이면 개방(patent)이라 하고(Fig. 1), 혈류가 감소되어 있으면서 혈관 직경이 건측의 1/2 이하로 좁아진 경우를 협소(narrowed)라 하고(Fig. 2), 혈류가 없고 혈관이 막혀있는 상태를 폐색(occlusion)이라 하였다(Fig. 3).
결과
총43례중 4례(9.3%)에서 협소 소견이 보였으며 1례(2.3%)에서 폐색과 혈전 형성이 있었다. 내경정맥 협소를 보인 4례는 모두 술후 방사선치료(6500∼7000 cGy)를 받았던 경우이었으며 협소부위는 방사선 조사 부위에 부분적으로 위치는 일정치 않았으며 1례는 유리피판술을 같이 시행하였던 경우였다. 협소를 보인 내경정맥에서 협소부위는 초음파 검사상 혈류가 감소하여 협소부위 주위의 혈류속도에서 차이를 보였다. 내경정맥의 폐색을 보인 1례는 술후 방사선치료를 받지는 않았으나 비교적 부피가 큰 대흉근피판술을 이용하여 재건술을 시행하였던 경우였다(Table 1). 초음파 검사상 폐색이 있던 내경정맥은 그 근위부도 폐색소견을 보이고 있었다. 경부청소술의 형태에 따른 협소정도의 차이를 보면, 변형적 경부곽청술후에서는 술후 내경정맥의 협소소견을 보인 예와, 폐쇄소견을 보인 예가 각기 1례씩이었고, 견갑설골상부 경부청소술을 시행 받았던 예에서는 폐쇄소견은 없었고 3례에서 협소소견을 보였다(Table 1).
고찰
근치적 경부곽청술과 비교하여 보존적 경부청소술의 보존적인 측면은 주로 척수부신경과 흉쇄유돌근을 중심으로 부각되어 왔다. 즉, 이들을 보존함으로써 승모근 혹은 견갑의 기능과 미용적인 측면에서 더 좋은 결과를 얻게 되었다.2)3)5) 양측 경부청소술시 내경정맥을 보존하면 두경부나 안면부의 정맥혈이 잘 배출되어 양측 내경정맥을 동시에 제거할시 발생할 수 있는 뇌혈관장애, 뇨붕증, 암시야, 안면변형, 심지어 사망 등과 같은 합병증을 예방하게 되었다.2)6)7) 그러나, 일측 경부청소술시 내경정맥을 보존하여 얻을 수 있는 장점에 대해서는 아직은 확실하지 않다. 또한 많은 시간과 노력을 기울여 남겨 놓은 내경정맥이 개방성을 유지 못하고 쉽게 막힌다면 의미가 없을 것이다. 보고자에 따라 다르지만 보존적 경부청소술후 내경정맥의 개방성은 77%부터 99%까지 다양하다.8)9) 저자들의 증례에서는 43례중 1례에서만 폐색소견을 보여 내경정맥 개방성 유지비율은 97.7%였으며 개방성이 유지된 42례중 4례에서는 협소소견이 있었다.
정맥을 누르거나 폐색시키는데 연관되는 요인을 보면 대흉근피판 등과 같이 부피가 비교적 큰 재건술이 동반되는 경우에 정맥을 압박할 수 있는데 Fisher 등10)은 보존적 경부청소술과 대흉근피판을 이용한 재건을 동시에 시행한 경우 75%의 환자에서 내경정맥의 폐색을 보고하였다. 경부림프절의 재발 또한 내경정맥 폐색의 요인으로 작용하는데, 경부 림프절 재발 환자의 약 1/3에서 내경정맥 폐색이 발생한다고 알려져 있다.10) 이러한 현상은 종괴가 커지면서 내경정맥을 압박하여 혈류를 정체시켜 혈전을 형성하는 것으로 여겨진다. 그러나 저자들의 경우에는 경부 림프절 재발 경우에서도 내경정맥의 협소 소견을 보인 예는 관찰할 수 없었다. 대신 저자들의 경우 대흉근피판술을 시행 받은 총5례중 1례(20%)에서 폐색 소견을 보여 재건술을 시행하지 않은 경우나, 유리피판술을 시행했던 경우보다 비교적 높은 폐색소견을 보였다. 저자들의 이런 결과로 미루어 볼 때 역시 부피가 큰 대흉근피판의 압박이 내경정맥의 폐색을 유발하는 요인이라 추론해 볼 수 있었다.
방사선 치료가 내경정맥의 폐쇄를 일으키는 하나의 위험요인으로 작용할 수 있다.4)8) 특히 술전에 방사선치료를 하는 경우에는 내경정맥을 보존하는 수술시 정맥이 손상에 더 민감해지므로 술전 방사선치료 환자의 약 9%에서는 어떠한 외부적인 요인이 없어도 협소나 폐색이 올 수 있다고 보고하였다.11)12) 저자들의 경우에서도 협소 소견을 보인 4례 모두 술후 방사선 치료를 6000∼7000 cGy 받았던 경우로 술후 방사선치료가 내경정맥의 협소와 혈전형성을 유발하는 위험인자의 하나로 여겨지나 술후 방사선 치료가 협소의 직접적인 원인인지는 추가적 연구가 필요하리라 생각되며 이를 예방하기 위해서 술후 방사선 치료가 필요한 환자의 수술시에는 더욱 세심한 술기가 필요하다고 사료된다.
Duplex 초음파는 혈류에 대한 측정이 가능한 장점 이외에 초기의 혈전을 잘 포착할 수 있다.4)13) 혈전이 잘 형성될 수 있는 조건으로 혈관 내막의 손상, 혈류의 변화, 그리고 응고가 쉽게 될 수 있는 혈액상태 등이 있을 수 있으며 특히 보존적 경부청소술후 조기에 혈전이 생길 수 있는 요인으로는 첫째, 혈관에 대한 기계조작으로 내막의 손상이 오는 경우, 둘째, 정맥의 분지들을 결찰하거나 소작하면서 좁아지는 부위나 맹관이 생김으로 혈류의 정체를 초래하는 경우, 셋째, 수술 중 외기에 노출된 정맥의 표면이 마르는 경우, 넷째, 혈관의 박리시 혈관 외층이 손상되어 주위 구조물에 의해 쉽게 눌러지는 경우, 다섯째, 흉쇄유돌근이나 견갑설골근 등에 유착되어 있는 경우 등이 해당한다.11)12) 말기에 생기는 혈전은 경부 림프절의 압박이나 직접 침범, 암세포의 직접적인 전이, 또는 주위 구조물에 의한 압박으로 나타날 수 있다.11)14) 또한 술후 감염 여부도 내경정맥의 개방성에 영향을 주는 것으로 생각되나 본 연구대상에서는 술후 감염환자가 없었으므로 이는 제외했으며 앞으로 술후 감염 환자를 대상으로 추가적 연구가 필요하리라고 사료된다.
결론
보존적 경부청소술후 내경정맥의 개방성에 대해 조사한 43례중 4례에서 협소 소견이 관찰되었으며 1례에서만 폐색이 관찰되어 술후 내경정맥의 개방성은 97.7%로 매우 높은 성적을 보였다. 또 이러한 술후 내경정맥의 보존을 검사하는 방법중 초음파검사가 효율성에서 매우 탁월하다고 사료된다. 결론적으로 기능성 경부청소술후 내경정맥의 개방성은 잘 유지되었으며, 이런 내경정맥의 높은 개방성은 술식의 어려움, 수술 시간의 연장, 보존적인 장점의 모호성에도 불구하고 보존적 경부청소술시 내경정맥의 보존이 합당하리라 사료된다.
REFERENCES
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