Clinical Evaluation of Cholesteatoma Using Computerized Tomogram.

Park, Chul Won; Park, In Beom; Shin, Dae Hyun; Hong, Dong Kyun; Kim, Kyung Rae

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(12); 1999 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(12): 1505-1509.

Clinical Evaluation of Cholesteatoma Using Computerized Tomogram.

Chul Won Park, In Beom Park, Dae Hyun Shin, Dong Kyun Hong, Kyung Rae Kim

Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea. HYENT@chollian.net

전산화단층촬영을 이용한 진주종성 중이염의 평가

박철원 · 박인범 · 신대현 · 홍동균 · 김경래

한양대학교 의과대학 이비인후과학교실

주제어: 진주종성 중이염ㆍ측두골 전산화단층촬영.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Computerized tomography (CT) is the method of choice in radiologic diagnostic evaluation of cholesteatoma, since it reveals the presence of soft tissue mass and erosion of bony structure. Also CT enable us to predict the route of cholesteatoma extension, so we hope to hypothesize the unknown pathogenesis of cholesteatoma indirectly.
MATERIALS AND METHODS:
Preoperative CT and surgical treatment were performed on 80 patients with acquired cholesteatoma from 1996 to 1998 at otolaryngology department in Hanyang University Hospital. The charts and CT findings of the patients were retrospectively reviewed and analyzed according to types of cholesteatoma and its location and extension route.
RESULTS:
Pars flaccida cholesteatoma is the highest incidence of cholesteatoma and it is possible to predict the direction of progression of cholesteatoma using CT in most cases. Sensitivity of destruction of ossicles and semicircular canal in CT is over 96%. Incidence of obstruction of tympanic isthmus and eustachian tube is higher in pars flaccida cholesteatoma than in pars tensa cholesteatoma.
CONCLUSION:
Temporal bone CT is a very useful tool to evaluate the clinical characteristics and predict the pathogenesis of cholesteatoma by evaluating of extension route of it.

Keywords: CholesteatomaㆍTemporal bone computerized tomography

서론 진주종이란 점막으로 구성된 중이강 내로 각화된 편평상피가 침입하여 케라틴을 축적시키면서 주위의 골조직을 파괴하는 질환으로, 크게 선천성과 후천성 진주종으로 분류할 수 있으며 후천성 진주종은 발병위치에 따라 다시 긴장부와 이완부 진주종으로 구분한다. 이완부 진주종은 주로 상고실함요(Prussack's space)에서 기원하여 상고실의 후방을 통해 유양동으로 진행하거나, 전방으로 진행하여 전상고실함요를 침범하고 하방으로 진행하여 중고실을 침범한다. 실제로는 상고실함요이외에서도 진주종이 발생하며, 긴장부 진주종은 다른 진행양상을 보이기도 한다. 이처럼 다양한 양상과 진행경로를 가지는 진주종의 병인 및 진행방향에 대하여는 여러 가설1)들이 있으며 가설에 대한 수술을 통한 직접적인 확인뿐 아니라 술전 전산화 단층촬영을 통한 간접적인 예측도 가능하리라 사료된다. 진주종의 치료에 있어 진주종의 양상을 구분하고, 그에 따른 병소의 범위를 결정하고, 중요한 해부학적 구조의 손상과 합병증에 대해 술전 정확한 평가를 내리는 것이 임상적으로 매우 중요하다. 진주종에 대한 방사선학적 검사 중 고해상도 전산화 단층 촬영술은 그 유용성이 매우 탁월하여, 술전에 미리 진주종의 양상 및 진행방향을 예상함으로써 치료의 방침과 환자의 예후 등을 예견할 수 있고, 술전 전산화 단층촬영 소견과 술중 진주종 소견이 거의 일치하므로 전산화 단층촬영소견의 세밀한 분석을 통하여 간접적으로 진주종의 병인에 대한 가설을 확인하고자 하였다. 재료 및 방법 1996년 5월 부터 1998년 5월 까지 2년간 한양대학병원 이비인후과학 교실에서 후천성 진주종성 중이염으로 진단받고 고해상도 측두골 전산화 단층 촬영 후 수술적 치료를 받은 환자들 중에서 80명을 무작위로 선정하여 대상으로 하였다. 측두골 전산화단층촬영은 비점과 양측 귀를 연결한 평면(nasiobiauricular plane)을 기준으로 하여 1.5 mm 절편 두께로 촬영한 축상(axial)영상과, 환자의 목을 최대로 신전시켜 관상(coronal)영상을 얻으며, 영상 처리는 골부가 선명하게 보이는 bony algorithm을 사용하였다. 환자들은 모두 술전에 이경검사소견과 전산화단층촬영의 판독에 따라서 고막의 병변이 이완부만 존재하는지, 긴장부에만 존재하는지 또는 이완부, 긴장부 모두에 존재하는지에 따라 진주종의 형태를 나누었다. 특히 이완부 진주종의 경우는 진주종이 외침골강(lateral incudal space)에 존재하는 경우를 외측형, 그리고 진주종이 이소골의 외측에도 있지만 주로 이소골의 내측에 존재하는 내측형으로 다시 구분하였고, 내측과 외측형으로 구분되지 않는 경우를 혼합형으로 분류하였다. 전산화단층촬영 소견과 수술 소견에 따라 각 진주종의 진행방향을 전방형, 후방형, 하방형으로 구분하였고 그 외 수술시 이관의 상태를 각 진주종의 형태와 비교하였다. 또한 이소골과 수평반규관의 파괴여부도 수술소견과 비교하여 민감도와 특이도를 측정하였다. 고실협부의 상태는 술전 전산화단층촬영 소견으로는 알기 어려워 수술소견만으로 파악하여 각 진주종의 형태와 비교하였다. 결과 진주종의 분류 이경 검사, 전산화단층촬영 결과와 수술 소견을 바탕으로 구분한 진주종의 형태에 따라 이완부형(Fig. 1)이 35예로 가장 많았고, 긴장부형(Fig. 2)이 16예, 이완부와 긴장부의 혼합형(Fig. 3)이 29예였다. 또 이완부형은 외측과 내측의 혼합형이 15예로 가장 많았고, 외측형이 13예, 내측형이 7예였다(Table 1). 이완부 진주종의 진행경로 진주종이 외침골강에서 발견되는 외측형의 경우 중 주로 유양동으로 진행하는 후방형이 술전 전산화단층촬영 상에서는 10예로 예측되었으나, 수술 소견에서는 후방형이 9예이었으며, 차이있던 1예는 진주종 파급이 예측되었던 후방이 아니라 하방을 향했다. 후방으로 향했던 음영은 진주종과 음영이 비슷한 육아종이었다. 전상고실(protympanic recess)로 파급된 전방형은 전산화단층촬영과 수술 소견이 1예로 일치했다. 중고실로 파급된 하방형은 술전 전산화단층촬영상에서는 2예로 예측되었으나, 수술소견상 3예로 관찰되었다(Table 2). 이소골의 내측에 주로 분포하는 내측형의 경우, 전방형이 3예로 가장 많았고, 하방형과 후방형의 빈도는 같았으며, 이것은 전산화단층촬영과 수술 소견상 모두 일치하였다(Table 3). 이관의 상태 수술 시 이관의 중이강 입구부의 개폐 상태는 긴장부와 이완부의 혼합형을 제외하고는 모든 형태의 진주종에서 개방된 경우가 폐쇄된 경우보다 많았다(Table 4). 이완부형이 긴장부형의 진주종에 비하여 개방의 상태를 보인 빈도가 높고, 완전폐쇄를 보인 빈도가 낮아, 이관의 환기상태가 더 양호한 것으로 나타났다. 가장 높은 빈도의 이관 폐쇄를 보인 경우는 이완부와 긴장부의 혼합형(Fig. 4)이었으며, 이완부 진주종 중에서도 외측, 내측 혼합형이 더 높은 이완부 폐쇄 빈도를 보였다. 술전 전산화단층촬영상에서는 이완부 진주종의 경우에는 이관이 개방되어 있는 것으로 예측되었으나 수술시 폐쇄를 보인 경우가 2예 있었으며, 긴장부와 혼합형 진주종의 경우에는 술전 검사상에서는 이관이 폐쇄된 것으로 예측되었으나 수술 소견상에서는 개방되어 있거나 부분적 폐쇄소견을 보인 경우가 각각 1예와 2예 있었다(Table 4). 이소골 파괴 및 외측 반규관 누공 여부 예측의 정확성 전체 80예 중 이소골 파괴 여부를 술전 측두골 전산화단층촬영으로 예측하여 수술 소견과 비교해본 결과 세 개의 이소골 모두에서 96% 이상의 민감도를 보였으며, 특이도는 등골의 경우가 가장 높았다. 외측 반규관의 누공에 대한 민감도는 100%이었고, 전산화단층촬영상 외측 반규관의 누공이 의심되었으나 수술소견상 육아조직으로만 덮혀있고 누공이 없던 경우가 2예였다(Table 5). 고실 협부의 상태 골조직에 초점을 맞춘 bony algorithm을 사용한 측두골의 전산화단층촬영상에서는 확인하기 힘든 고실 협부의 상태는 수술시 이완부와 긴장부의 혼합형이 가장 높은 폐쇄소견을 보였으며, 다음으로 이완부 진주종, 긴장부 진주종의 순이었다(Table 6). 고찰 진주종의 진단에 있어 단순 방사선 촬영은 상세한 정보를 줄 수 없고, 자기공명영상은 연조직의 대조도가 좋지만 골성 조직의 수술적 지표나, 이소골 등의 상태를 볼 수 없어 두개강 내의 합병증 등이 의심되는 경우에만 주로 사용하고 있다. 현재는 고해상 전산화단층촬영이 진주종 검사에서 치료계획, 추적관찰 및 수술합병증을 감소시키는데 도움을 주어 술전에 필수적으로 사용되고 있다. 특히 전산화단층촬영을 통해 술전에 미리 병변의 위치와 파급경로를 예측할 수 있다면 환자의 치료와 예후에 많은 도움이 될 것으로 사료된다. 진주종의 발생기전은 아직까지 논란이 많지만 현재까지 제시된 후천성 진주종의 발생기전의 가설로는 고막함몰이나 심부 외이도 상피의 유입에 의한 상피설, 중이의 점막세포가 중층편평상피로 되는 화생설, 또는 기저세포 과다 증식설, 고막 함입낭형 등이 있다.1) Bluestone 등2)은 진주종의 발병요인으로 이관의 기능이 매우 주요한 역할을 하며 진주종을 가진 대부분의 환자에서 이관의 기능적인 폐쇄가 있다고 하였다. Naito3)는 진주종 환자의 이관에 대한 자기공명영상 연구에서 이관의 형태학적인 변화가 많은 부분에서 나타났다고 하였다. 이관의 검사방법으로 사용한 Valsalva 방법은 이관의 기능적인 장애를 평가하기보다는 물리적인 개폐상태를 평가하는 방법이라 할 수 있다. 방사선검사로 이관 기능의 개방여부를 관찰하는 것 역시 기능보다는 물리적인 측면을 고찰하는 것으로 방사선 검사상 이관이 개방되어있더라도 정상적인 이관기능을 가진다고 확신할 수는 없다. 하지만 수술시 진주종의 파급이 이관입구까지 진전된 경우 이관 입구부의 상태가 물리적으로 폐쇄소견을 보이는 경우가 많으므로 진주종의 발병 요인으로 이관을 통한 중이환기 상태가 중요한 역할을 하리라고 사료된다. 본 연구의 경우에도 이관의 폐쇄가 심하다고 할 수 있는 긴장부와 이완부 혼합형에서 이관의 폐쇄 빈도가 높은 것으로 나타났다. 이관에서 부터 유양동으로 환기가 이루어지기 위해서는 중고실과 상고실을 이어주는 해부학적으로 좁은 환기통로인 고실협부의 상태가 중요하며, 이 부위는 여러 형태의 중이질환 시에 폐쇄된 양상이 자주 관찰된다.4) 또한 Miyajima 등5)도 이관의 기능장애만으로 진주종을 유발되지 않고 고실협부의 폐쇄가 중요한 요인이 된다고 하였고, Sasaki6)는 이관의 기능장애는 진주종을 유발시키는데 필요한 요인이나, 고실협부의 상태가 결정적인 요인이라고 하였다. 본 연구에서도 이완부 진주종일 경우에 높은 고실협부 폐쇄소견을 보였다. 상고실 진주종의 진행경로에 대한 분류는 Wullstein7)이 상고실 진주종이 발생하는 부위에 따라 전측방, 전내방, 후측방, 후내방 진주종으로 구분하였다. 진주종 환자에서 고막의 병변부위는 이완부나 긴장부의 한 부위에만 국한되어 일어나기도 하나 혼합적인 형태의 고막 병변이 함께 존재하였다. 전측방 진주종은 이완부의 전분절에서 유두의 증식이 일어난 후 von Treltsh의 전추벽을 따라 추골의 두부와 경부, 외측 상고실, 유돌고실개까지 진행한다. 전내방의 진주종은 von Treltsh의 전추벽과 전추골추벽을 따라 추골경부를 돌아 내측으로 진행해 들어가며, 내침골추벽 때문에 후방으로 진행하지 못하고, 고실개 아래로 전반규관의 팽대각 바로 전방에 있는 안면신경의 미로분절과 슬신경절 부위에 해당하는 전고실함요로 진행하며 후측방 진주종은 추골경부와 침골의 단돌기 사이의 함입과 고실동의 유착에 의해 발생하고 von Treltsh의 후추벽, 외추골 및 침골 추벽등을 따라 진행한다.1)8) 후내방 진주종은 침골의 내측으로 확장되어 골미로와 상고실벽을 따라 진행한다.1)8) 진주종의 파급에 영향을 미치는 요인으로는 첫째로 이관의 기능장애로 인한 중이내 음압형성을 들수 있으며 음압이 커질수록 고막함입이 커지고, 둘째로 정체된 편평상피가 감염되어 배설의 장애를 가져올수 있고, 셋째로 상피세포의 이주를 들수 있는데, 고막천공 부위가 가장 저항이 적은 부위이므로 상피세포가 이동하게 된다.12) 또한 Ars13) 등은 고막 고유층의 구조적인 결손이 진주종 형성의 창문 역할을 한다고 실험적으로 증명하였다.13) 이렇듯 외상고실과 고막 긴장부의 고막 함입과 고막 천공 등을 동반하는 경우에는 외이도 상피유입에 의한 상피설 및 고막함입낭형설에 의해 진주종의 진행경로가 병인과 일치하여 설명하기 쉽고 술전 컴퓨터 단층촬영으로 예측이 용이하나, 실제로 임상에서 내상고실와에서 진주종이 발견되는 경우가 많다. 1973년에 Estacona12)는 처음으로 중이상피의 이형성과 각화 편평상피의 형성을 보고하였다. Sade9)는 그의 조직학적인 실험에서 작은 상고실의 천공또는 후상방의 커다란 천공이 있는 경우 중이점막의 이형성을 관찰하였고, 진주종은 주로 내상고실와에 위치하는 내측형이 더 많다고 보고하였고, 그 이유로 만성중이염 환자의 중이점막에는 만성적인 자극과 염증에 의한 중층 편평상피로의 변화가 일어나고 있다고 하였다. 또한 내측형의 진주종발생은 선천성 진주종으로 설명이 가능하며 Russo11) 등은 후천성 진주종으로 보고된 일부는 선천성 진주종이 먼저 생긴 후 이차적으로 고막천공이 동반되거나 염증이 발생하여 상고실에 병변을 일으킨 경우도 있다고 주장하였다. Suzuki10) 등은 10세 미만의 후천성 진주종 환자중 이소골 파괴를 동반한 환자를 대상으로 선천적 진주종 환자에서 이차적인 고막천공이 동반된 것으로 생각하였다. Nager8)는 진주종의 진행방향은 진주종 형성의 차이에 의해 달라진다는 주장을 하였다. 이렇게 진주종은 병변의 파급에 따라 여러 유형으로 나눌 수 있고 각각은 서로 다른 기전에 의해 유발되는 것으로 사료되며 긴장부 진주종과 이완부 진주종의 외측형은 주로 이관과 고실 협부의 기능장애에 의한 고막함입과 상피설이 유력하며 고막 이완부의 내측형은 중층상피의 이형성 및 선천성 진주종 형성이론이 유력할 것으로 생각된다. 그리고 Park14) 등은 전산화단층촬영을 이용한 중이 진주종의 파급부위에 대한 민감도는 92.5%, 측방 상고실벽의 파괴는 민감도가 100%라고 하였고, 이소골 파괴에 대한 민감도는 추골, 침골, 등골이 각각 97.7%, 100%, 97.1%로 보고하였다. Kim15) 등은 중이내 파급은 80%, 유양동 내 파급은 76.5%, 고실동은 50%의 민감도를 보고하였고, 추골, 침골, 등골의 파괴에 대한 예측도는 각각 75%, 65%, 85%를 나타내었다. 각 연구마다 이소골의 종류의 따른 민감도의 차이는 없었으며 외측반규관 누공에 대한 민감도는 대부분 80%이상이었다. 본 연구에서도 이소골 및 외측반규관 누공에 대한 전산화 단층촬영의 민감도는 매우 높은 것으로 나타났다. 결론 전산화단층촬영으로 예측한 진주종의 파급방향과 수술소견에서 일치된 소견을 보여, 대부분의 경우 술전 전산화단층촬영으로 예측이 가능하며, 진주종의 많은 병인들과 가설들을 고막의 이완부와 긴장부, 그리고 내측형과 외측형등의 진주종의 파급양상에 따라 간접적으로 예측할 수 있고, 술전에 미리 병변의 범위를 이해하고 적절한 치료 계획을 세우는데 도움이 되리라 사료된다.
REFERENCES
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