서     론

   염증 조직에 의하여 환기와 배액이 잘 이루어지지 않는 폐쇄강 내에서 출혈이 유발되어지면 혈액 성분의 분해에 의해 축적되는 헤모시데린과 콜레스테롤 결정체에 의해 육아종성 반응이 일어나게 되는데, 이것이 콜레스테롤 육아종의 중요한 발생인자가 된다.¹⁾ 콜레스테롤 육아종은 주로 유양동을 비롯한 측두골의 함기 세포에서 중이 질환과 연관되어 발생되고 부비동이나 안와에는 매우 드물게 발생하는 것으로 알려져 있으며 1978년에 Graham과 Michaels 등이 상악동에서 발생한 콜레스테롤 육아종을 처음 보고하였다.²⁾
   저자들은 상악동과 사골동에서 발생한 콜레스테롤 육아종 5예를 내시경적 부비동 수술과 상악동 근치술로 치료한 경험을 보고하는 바이다.

증     례

증  례 1 :
   63세 여자 환자가 2개월 전부터 발생한 우측 내안각 부위의 불편감을 주소로 본원 안과를 방문하였다. 당시 시행한 안와 전산화 단층 촬영(Orbit CT)에서 우측 사골동에 원형의 낭성 종물이 발견되어 이비인후과로 의뢰되었다.
   현병력상 비폐색, 비루, 후비루, 무후각증, 두통, 재채기, 비소양감 등의 증상은 없었다. 진찰 소견상 안구 운동은 정상이었으며 우측 내안각 부위에서 만져지는 종물은 없었고 피부색의 변화나 압통도 없었다. 전비경 검사상 비중격이 좌측으로 만곡되어 있었으며 용종이나 종물은 관찰할 수 없었다.
   안와 전산화 단층 촬영에서 우측 사골동에 약 2.5 cm 크기의 낭성 종물이 관찰되었는데 종물의 내부는 조영 증강되지 않았으나 종물의 외벽은 조영 증강되는 소견을 보였다. 종물에 의해 우측 안구는 외측으로 전위되어 있었으며 종물의 외측벽은 우측 안와골막에 유착되어 있는 소견을 보였다.(Fig. 1 and 2)
   수술전 사골동에서 발생한 점액종으로 진단하고 내시경을 통한 절제술을 시행하였다. 우측 구상돌기를 절제한 후 전사골동 부위에서 팽창하고 있는 낭성 종괴를 관찰할 수 있었다. 18 Gauge needle을 이용하여 종물을 천자하여 종물의 내용물을 흡입하였을 때 8 cc 정도의 암갈색의 점액성 액체가 흡입되었다. 흡입된 액체에 대하여 균배양 검사를 시행하였으나 동정되는 균주는 없었다. 종물의 외측벽의 일부는 안와골막과 유착되어 있어 유착부위를 제외한 나머지의 외벽을 주위 골벽으로부터 박리하여 모두 제거하였다.
   종물의 외벽의 병리조직학적 검사 소견 상 염증세포의 침윤과 이물 거세포, 콜레스테롤 열이 관찰되어(Fig. 3) 본 증례는 사골동에 발생한 콜레스테롤 육아종으로 최종 진단되었다.
   수술 후 우측 내안각 부위의 불편감은 없어졌으며 약 8개월 간의 외래 추적 관찰 기간 동안 재발이나 합병증의 증거는 없었다.

증  례 2 :
   38세 남자 환자가 4개월 전부터 시작된 우측 비폐색감을 주소로 내원하였다. 현병력상 우측 비폐색감과 함께 우측의 점액성 비루를 호소하였으며 후비루, 무후각증, 재채기, 비소양감, 두통 등의 증상은 없었다.
   전비경 검사상 우측 비강의 외측벽에서 팽창하여 우측 비강을 완전히 폐쇄시키는 종물이 관찰되었다. 종물은 비중격을 왼쪽으로 전위시키고 있었으나 비중격과의 유착은 없었다.
   부비동 전산화 단층 촬영에서 우측 상악동을 가득 채우고 있는 연부 조직음영을 가진 병변이 누두를 확장시키며 우측 비강내로 돌출하여 후비공까지 연결되고 있었고 우측 상악동의 외측후골벽 일부가 결손된 소견을 보였다. 이와 함께 우측 사골동과 전두동에도 연부조직음영이 관찰되었다.(Figs. 4 and 5)
   부비동 핵자기 공명 영상검사(PNS MRI) 소견 상 T1 강조영상에서는 지방조직보다는 신호 강도가 떨어지나 연부 조직보다는 신호강도가 높고 T2 강조영상에서는 높은 신호 강도를 보이는 비교적 경계가 좋은 종물이 우측 상악동과 우측 비강을 채우고 있었다. 상악동 내부에는 T1 강조 영상에서 중간 신호 강도를, T2 강조 영상에서는 저신호 강도를 보이는 부분이 포함되어 있었다. 우측 사골동과 전두동에는 T1 강조 영상에서 저신호강도를, T2 강조 영상에서는 고신호 강도를 보이는 염증 소견이 관찰되었다(Fig. 6).
   이상의 소견으로 우측 상악동에서 발생한 점액종 또는 콜레스테롤 육아종과 전두동과 사골동의 이차 감염의 술전 진단하에 내시경을 이용한 절제술을 시행하였다. 우측 비강을 채우고 있는 낭성 종물은 국소 마취를 위한 거즈 패킹 도중 자연 파열되었으며 암갈색의 점액이 흘러 나왔다.

   18 G needle을 이용하여 남아있는 점액을 흡입하였으며 점액성 액체의 균배양 검사 결과 methicillin 저항성의 포도상구균이 검출되었다. 내시경 소견상 우측 중비갑개는 종물에 의해 내후방으로 전위된 채 위축되어 있는 소견을 보였고 종물의 내부에는 고점도의 흑갈색 내용물이 가득차 있어 모두 제거하였다. 구상돌기를 절제한 후 중비도 상악동 개방술과 하비도 상악동 개방술을 시행하였으며 상악동 내부의 점막을 모두 제거하였는데 약 1cm2의 외측후골벽의 결손 소견을 보였다. 동반된 부비동염의 치료를 위해 전두동 개방술과 전사골동 절제술을 시행하였다. 종물 내부의 흑갈색 내용물 및 외벽의 병리조직학적 검사 결과 콜레스테롤 육아종으로 최종 진단되었다. 수술 후 우측 비폐색 및 점액성 비루 등의 증상은 없어졌으며 술후 6개월 현재 상악동 개방부위가 잘 유지되어 있어 재발이나 합병증의 증거는 없었다.

증  례 3, 4 :

   각각 남자 29세 환자와 남자 56세 환자로 우측 비폐색을 주소로 내원하였다. 현병력상 화농성 비루, 후비루, 무후각증, 재채기, 소양감 등은 없었으며 전비경 검사상 우측 상악동의 자연공에서부터 후비공까지 용종이 관찰되었다.
   전산화 단층 촬영 소견상 우측 상악동과 우측 비강을 가득 채우는 연부 조직 음영을 관찰할 수 있었다. 상악 후비공용종의 술전 진단하에 각각 내시경 부비동 수술과 상악동 근치술이 시행되었다. 술후 조직 검사소견에서 상악 후비공 용종의 후비공 부분에서 콜레스테롤 육아종이 관찰되었다. 술후 14개월의 추적 관찰 기간 동안 재발 등의 증거는 없었다.

증  례 5 :

   여자 73세 환자로 2개월 전 시작된 우측 상악동 부위의 이물감을 주소로 내원하였다. 현병력상 우측 비폐색, 화농성 비루 등이 있었으며 후비루, 무후각증, 재채기, 소양감 등은 없었다. 전비경 검사에서 화농성 비루를 관찰할 수 있었으며 구강 상악동 누공을 통하여 혈성 비루가 관찰되었다. 과거력상 당뇨병과 고혈압으로 치료를 받고 있었으며 과거에 부비동에 대한 수술을 시행받은 적은 없었다.
   상악동 근치술과 내시경 부비동 수술을 병행하였으며 구강 상악동 누공은 절개 배농후 봉합하였다. 상악동에는 암갈색의 다량의 점액성 물질이 관찰되었는데 술후 상악동 내용물의 조직 검사 소견상 만성 염증 세포와 함께 콜레스테롤 육아종이 관찰되었다. 술후 16개월의 추적 관찰 기간 동안 재발의 증거는 없었다.

고     찰

   콜레스테롤 육아종은 유양동을 비롯한 측두골의 함기세포에서 만성 중이 질환과 연관되어 흔히 발견되는 병리조직학적 소견이다. 그러나 상악동을 비롯한 부비동에서 발생한 콜레스테롤 육아종은 1978년 Graham과 Michaels 등에 의하여 상악동에서 발생한 콜레스테롤 육아종 5예가 보고된 이후²⁾ 드물게 문헌 보고가 되고 있으나 사골동에서 단독으로 발생한 예는 보고된 바가 없었다. 국내에서는 1990년에 Uhm 등에 의하여 상악동에서 발생한 콜레스테롤 육아종 1예를 상악동 근치술로 치료한 것이 보고된 바 있다.³⁾
   삼출물과 혈액을 함유하는 폐쇄 공동에서 환기와 배액이 이루어지지 않음으로 해서 혈액 성분이 분해되고 그로 인하여 헤모시데린과 콜레스테롤 결정체가 축적되는 것이 콜레스테롤 육아종의 중요한 발생기전으로 알려져 있다.¹⁾ Hellquist 등은 부비동의 폐쇄 공동이 lipoprotein 복합체로부터 콜레스테롤을 분리시켜 육아 반응을 일으키는 촉매 역할을 한다고 보고한바 있다.⁴⁾⁵⁾
   저자들이 경험한 후비공용종과 동반되어 병리학적 소견 상 우연히 발견된 콜레스테롤 육아종도 역시 후비공용종에 의해 상악동의 환기에 장애가 발생하면서 콜레스테롤 육아종이 발생한 것으로 생각된다.
   임상적 증상은 비특이적이어서 개개의 증례에 따라서 다양하게 나타나는데 병변의 위치와 범위에 따라서 비폐색감과 비루, 만성 두통, 점진적인 안구 돌출과 동반된 복시 등을 호소할 수 있다. 콜레스테롤 육아종의 점진적인 팽창에 의해 주변 골벽의 압박 괴사를 유발할 수 있다.¹⁾
   부비동에서 발생하는 콜레스테롤 육아종의 특징적인 방사선학적 소견은 없다. CT에서 콜레스테롤 육아종은 뇌조직과 같은 음영을 보이며 조영 증강 되지 않는다.⁶⁾ MRI가 좀더 특이적으로 콜레스테롤 육아종을 감별할 수 있는데 콜레스테롤 결정체와 헤모글로빈 분해 산물로 인하여 T1 강조영상과 T2 강조영상 모두에서 고신호 강도의 경계가 분명한 종물로 나타난다.¹⁾
   부비동 핵자기 공명 촬영을 시행한 증례 2에서는 T1 강조 영상에서는 중등도의 신호 강도를 보였고, T2 강조 영상에서는 고신호강도를 보였으며 내부에는 저신호강도의 부분을 포함하고 있어 콜레스테롤 육아종의 소견과 반드시 일치하지는 않았다.
   임상적으로 감별해야 할 질환으로는 점액종, 낭종, 종양 등이 있다. 특히 콜레스테롤 육아종과 점액종의 관계에 있어서 Milton 등은 부비동의 자연공이 폐쇄되었을 때, 출혈이 동반되면 콜레스테롤 육아종이 발생하고 출혈이 없을 때는 점액종이 발생할 수 있다고 보고하였다.⁷⁾ 핵자기 공명 촬영에서 콜레스테롤 육아종은 T1 강조영상과 T2 강조영상 모두에서 고신호강도를 보이는 반면 점액종은 점액내의 단백질 함량에 따라 다양한 신호강도를 보일 수 있고 전산화 단층 촬영에서는 점액종과 콜레스테롤 육아종과의 구별은 힘들다.
   본 증례에서도 5예 모두에서 술전에 콜레스테롤 육아종을 의심할 수는 없었으며 이미 보고되었던 여러 증례에서도 술전 콜레스테롤 육아종을 진단하지는 못하였다. 따라서 콜레스테롤 육아종이라는 진단은 술후 조직병리소견으로 판단할 수 있는 조직병리학적 진단이라 할 수 있다.

   조직학적 소견으로는 출혈 소견과 함께 헤모시데린을 함유한 대식세포, 콜레스테롤 열, 이물 거세포 등을 관찰할 수 있다.⁵⁾⁸⁾
   과거에는 콜레스테롤 육아종의 치료로 구순하 절제를 통한 상악동 근치술을 시행하였으나 최근에는 내시경을 이용하여 콜레스테롤 육아종을 제거하고 병변이 있는 부비동의 환기와 배액을 유지하는 것으로 충분하며 환기와 배액이 잘 이루어질 때는 재발의 가능성은 거의 없는 것으로 알려져 있다.⁶⁾⁹⁾ 본 증례 1, 2에서는 수술 전 점액종으로 진단하고 외벽의 절제를 시도하였는데 증례 1에서는 외벽의 일부분이 안와 골막과 유착되어 있어 유착된 부위를 제외한 나머지 부분을 주위와 박리하여 조직 검사를 위하여 제거하였으며 증례 2에서는 상악동 후벽의 일부가 압박 괴사 되는 등 악성 종양 등의 감별 진단을 위하여 외벽 전체를 완전히 절제하여 후벽의 결손 부위를 직접 확인하였다.
   저자들은 사골동과 상악동, 그리고 후비공 용종에 동반되어서 발생한 콜레스테롤 육아종 5례에서 내시경을 이용하여 콜레스테롤 육아종을 제거하고 증례에 따라 병변의 완전 제거를 위해 상악동 근치술을 병행하여 환기와 배액을 도모함으로써 추적 관찰 기간 동안 수술 후 만족스러운 결과를 얻을 수 있었다(Table 1). 흔히 접할 수 있는 만성 부비동염이나 점액종 등과 콜레스테롤 육아종의 술후 경과비교 등을 위해서는 보다 오랜 기간의 추적 관찰이 필요할 것이다.

1. Butler S, Grossenbacher R. Cholesterol granuloma of the paranasal sinus. J laryngol Otol 1989;103:776-9.

2. Graham J, Michaels L. Cholesterol granuloma of the maxillary antrum. Clin Otolaryngol 1978;3:155-60.

3. Uhm CS, Jang BS, Shin SL, Yoon HY, Chun IG. A case of cholesterol granuloma of the maxillary antrum. Korean J Otolaryngol 1990;33:1012-4.

4. Kunt T, Ozturkcan S, Egilmez R. Cholesterol granuloma of the maxillary sinus: six cases from the same region. J Laryngol Otol 1998;112:65-8

5. Hellquist H, Lundgren I, Olofsson J. Cholesterol granuloma of the maxillary and frontal sinuses. ORL 1978;46:153-8.

6. Dilek FH, Kiris M, Ugras S. Cholesterol granuloma of the maxillary sinus. A case report. Rhinology 1997;35:140-1.

7. Milton M, Bickerton RC. A review of maxilalry sinus cholesterol granuloma. Brit J Oral Maxillofac Surg 1986;24:293-9.

8. Rath-Wolfson L, Talmi YP, Halpern M, Levit I, Zohar Y, Gal R. Cholesterol granulomas of the maxillary sinus presenting with nasal obstruction. Otolaryngol Head and Neck Surg 1993;109:956-8.

9. Marks SC, Smith DM. Endoscopic treatment of maxillary sinus cholesterol granuloma. Laryngoscope 1995;105:551-2.