서     론

   아름답고 만족스런 비성형술을 위해서는 정확하고 간결한 절골술이 필요하다. 비외절골술은 비배부를 재교정하고 비기저부를 축소하거나 외측 비윤곽 및 비혹(nasal hump) 제거 후에 발생하는 open roof 기형을 교정하는 목적으로 사용되는 비성형술에 없어서는 안될 중요한 부분이다. 비성형술시 곡비의 교정을 위하여 필요한 절골술은 비내접근이나 경피적 비외접근 또는 내시경을 통하여 이루어질 수 있는데¹⁾ 비내접근법이 가장 흔히 사용되어 왔다. 그러나 이러한 절골술은 심한 출혈을 일으키는 경우가 흔하므로 대부분 비성형술의 마지막 단계에 행해지게 된다.³⁾ 또한 절골술은 감염, 출혈, 과도한 부종, 후각소실, 누소관 손상, 두개내 손상, 미용적 기형, 기능적 기도폐색, 비폐색등 많은 합병증들을 유발시킬 수 있다.⁴⁾ 그러므로 이상적인 절골술이 갖추어야할 조건은 합병증의 가능성을 줄이고 미용적 측면과 기능적 측면의 두결과 모두를 최대한 만족시킬 수 있도록 세밀하고 예측 가능한 조절을 할 수 있어야 한다는 점이다. 경피적 비외절골술은 수술중에 더욱 분명한 수술 범위의 조절이 가능하며 비강기도의 협착, 출혈, 술후 부종을 경감시킬 수 있는 장점을 갖는다고 보고되고 있으나 아직 국내문헌에는 보고되지 않고 있다.²⁾ 이에 저자들은 비성형술시 경피적절골술을 실시하여 좋은 결과를 얻었기에 수술술기와 그 결과를 보고하고자 한다.

대상 및 방법

   1999년 10월부터 2000년 2월까지 단국대병원을 방문한 6례의 환자에서 경피적절골술을 포함한 외비성형술을 실시하였다. 수술 후 추적관찰은 4개월에서 6개월동안 행해졌다. 전신마취하에 2 mm의 작은 절골도(Fig. 1)를 이용하여 양측 비외측의 안면부와 비부가 만나는 경계부위의 피부를 2 mm 절골도로 절개 관통하여 삽입한 후 비순구(nasolabial fold)를 따라 연속적으로 연결된 절골선의 중간부위 부터 상악골과 비골이 만나는 부위 보다 약간 전방에서 절골술을 시행 하였다(Fig. 2). 절골도 조작시 비골을 향하여 압력을 가하면서 후방으로 이동시키는 술기는 angular 또는 lateral nasal artery의 손상을 피하면서 동시에 연조직의 이동을 최소화 하고 출혈을 줄이는 중요한 술기이다.⁵⁾ 2 mm 절골도는 최소한의 힘으로도 비골을 관통할 수 있기 때문에 과도한 힘을 사용할 경우 불필요한 출혈을 일으킬 수 있다. 적당한 힘을 사용하면 비강내 점막의 손상도 줄일 수 있다. 절골술은 먼저 이상구까지 하방으로 진행 하였다. 절골술은 하방으로 진행 할수록 비골은 점점 얇아 지기 때문에 힘이 덜들게 된다.⁵⁾ 그러나 비배부를 향하여 상방으로 진행 할수록 힘은 더들게 된다. 하방의 절골술이 종료되면 다시 처음의 피부관통부위로부터 상내측으로 절골술을 진행하여 비배부 중간부위의 두꺼운 비골부위를 가로질러 진행 하였다. 반대편에서도 마찬가지로 진행한 후 부드럽게 비골 전체에 골고루 압력을 받도록 손으로 압력을 가하여 비골을 재위치 시켰다. 6예의 환자 모두 경피적절골술을 시행하였으며 만족스러운 교정을 위하여 증례 1, 2에서는 축비술과 비중격­하비갑개성형술, spreader 이식술을 시행하였고 증례 3, 4, 5, 6 에서는 비중격­하비갑개성형술외 비중격연골, 이개연골 및 늑연골을 이용한 융비술, 비첨융기를 위한 비주 지주(columella strut), shield 이식, 비익연골간 봉합(transdomal suture)을 함께 시행하였다(Table 1).

결   과

   6례의 환자 모두에서 만족스러운 교정이 이루어졌다. 수술중 비점막 손상으로 인한 출혈은 미미하여 수술중 시야 확보에 용이하였다. 5례의 환자에서 절골술을 위한 작은 피부절개로 인한 반흔은 수술후 뚜렷하게 나타나지 않았으며 이러한 반흔으로 인한 환자의 불만족은 없었다. 그러나 피부색이 매우 하얀 증례 6의 42세 여자환자에서는 절골도 관통부위에 점과 같은 양상의 변색이 있어 환자의 불만족의 원인이 되었다. 수술직후의 반상출혈, 부종은 외관상 뚜렷하지 않아 이로 인한 환자의 불만족 또한 나타나지 않았다. Fig. 3은 증례 2, 증례 3, 증례 5의 수술전 사진으로 비혹과 사비, 안장코 기형, 비기저부가 매우 넓은 소견을 보여준다. Fig. 4는 Fig. 3의 수술후 사진으로 비혹과 사비(증례 2)와 심한 안장코 기형(증례 3, 5)이 현저히 교정되었고 이상구의 축소로 인한 비폐색은 호소하지 않았다. 이 환자에서도 절골술을 위한 작은 피부절개로 인한 반흔, 반상출혈, 부종은 외관상으로 구별하기 힘들었다.

고   찰

   비외절골술의 많은 술기들이 최근 수십년간 발달되어 왔다. 비골부(nasal pyramid)로 접근하는 방법으로는 구강내 접근법, 비내 접근법, 경피적 접근법 등 다양하다.³⁾⁶⁾⁷⁾ 절골술의 역사적 배경을 보면 Dufourmentel 등⁸⁾은 비혹제거와 함께 비부를 좁히는 술기를 처음으로 보고하였다. 이들은 비골측부를 절골하지 않으면서 비배부를 축소시킨 후 단순히 골부를 내측으로 골절 시켰고 1906년, Mosher는 osteotome을 사용하여 외측 골막하절골술(lateral subperiosteal osteotomy)을 보고하였다.
   일반적으로 절골술은 비부와 안면부위가 만나는 경계부위를 따라 연속적인 방식으로 행해졌다. 또한 Hilger⁹⁾는 이 술기가 안면부 부종과 탈색의 합병증을 감소시킨다고 보고하였다. 1971년, Diamond¹⁰⁾ 는 천공성외측절골술(perforating lateral osteotomy)을 보고하였는데 이 술기는 비내 이상구의 전방에 절개를 하고 비골에 직각으로 3 mm osteotome을 삽입한 후 mallet으로 두 세차례 가격하여 비골을 관통하여 행해진다. Osteotome은 절골한 연조직 밖으로는 나오지 않으면서 골부로부터 빼내고 비부와 안면부위가 만나는 경계부위를 따라 두부방향으로 2 mm 전진 시키고 다시 비골을 관통한다. 이 방법에서는 세 네 번의 천공만으로도 충분하고 지압으로 비골을 내측으로 골절시키고 반대편도 동일하게 실시한다. 이 술기는 골막을 들지 않아 혈종을 감소시키고 골막의 pocket을 형성하지 않는다. 비골의 천공된 부위 사이의 보존된 골막은 골절된 비골을 안정시키는 역할을 한다. Diamond의 보고 이후 몇몇 저자들이 이 술기에 대해 보고하였다. Ford등¹¹⁾은 천공성 외측절골술과 흔히 사용되고 있는 비내 연속적 외측절골술을 비교하는 논문을 발표하였다. 이 연구는 천공성 외측절골술이 비골부의 안정을 증가시키고 사강(dead space)을 줄이고 비강기도의 합병증 및 비골의 아탈구을 예방할 수 있다는 사실을 증명하였다. 1983년, Lawson등¹²⁾은 비성형술의 합병증을 보고 하였는데 이들 합병증들에는 출혈, 감염, 농양, 육아종, 혈종, 반상출혈, 부종, 비낭종 형성, 후각소실, 동정맥루, 유루증과 과도한 비강의 축소, 비골부 측벽의 불충분한 이동, 불안정한 비골부, 계단모양의 기형(stair-step deformity), 비골의 불균형등의 있다.¹²⁾ 비외절골술의 많은 술기중 비내 접근법의 연속적 비외절골술(Internal continuous lateral nasal osteotomy)이 국내외적으로 현재도 많이 사용되고 있다.¹³⁾ 그러나 본 저자들의 경험에 의하면 본 연구에서 구체적인 결과로 제시되지는 않았으나 비내 접근법에 의한 비외절골술의 경우 출혈, 술후 부종, 반상출혈등의 합병증이 매우 흔히 나타났다. 이러한 비내접근법의 단점에 반해 경피적 접근법에 의한 비외절골술의 장점으로는 골막의 지지조직의 보존과 비골의 아탈구를 제한하고 비측부 벽의 붕괴 감소, 비강기도내 합병증을 예방하고 출혈, 반상출혈, 부종등을 감소 시키는 것 등을 들 수 있다.¹⁴⁾ 본 연구에서 경피적 접근법에 의한 비외절골술을 실시받은 6례 모두에서 출혈이나 부종이 심하지 않았고 5례의 환자에서는 피부반흔도 인지할 수 없을 정도로 매우 적었으나 1례의 환자는 반흔에 대한 불만족을 호소하였다. 이러한 결과는 비내 접근법에 의한 비외절골술과 경피적 접근법에 의한 비외절골술을 시행한 환자들의 비강내 점막손상의 여부를 내시경을 통하여 관찰해 본 결과 경피적 접근법에 의한 경우 점막이 손상된 경우가 11%(19례중 2례), 비내 접근법에 의한 경우는 73%(19례중 14례)로 경피적 접근법에 의한 경우 환자들의 비강내 점막손상이 현저히 감소된다는 보고와 일치되는 결과이다.²⁾ 그러므로 경피적 접근법에 의한 비외절골술은 비성형술시 곡비의 교정에 있어 보다 적극적으로 사용해 볼만한 방법으로 생각된다.

결     론

   본 연구를 통하여 경피적절골술은 비성형술에 쉽게 사용될 수 있는 좋은 수술방법임을 확인하였다. 그러나 피부색이 흰 환자에서는 이러한 방법의 사용이 더욱 신중하게 고려되어야 하겠다.

1. Honda T, Sasski K, Takeuchi M, Nozaki M. Endoscope-assisted nasal osteotomy: A preliminary report. Ann Plast Surg 1998;41:119-24.

2. Rohrich RJ. The lateral nasal osteotomy in rhinoplasty: An anatomic endoscopic comparison of the external versus the internal approach. Plast Reconstr Surg 1997;99:1309-12.

3. Hilger JA. The internal lateral osteotomy in rhinoplasty. Arch Otolaryngol 1968;88:119.

4. Goldfarb M, Gallups JM, Gerwin JM. Perforating osteotomies in rhinoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119:624.

5. Tebbetts JB. Primary Rhinoplasty: A new approach logic and techniques. Mosby;1998. p.225-60.

6. Rohrich RJ. Rhinoplasty: Dosal reduction and osteotomies. Dallas Rhinoplasty Symp 1995;12:209.

7. Parsa FD. Intraoral versus intranasal approach to lateral osteotomy. Plast Reconstr Surg 1992;90:341.

8. Dnecke HJ, Meyer R. Plastic surgery of head and neck: Corrective and reconstructive rhinoplasty. New York, NY: Springler-Verlag NY Inc 1967;1:48-67.

9. Hilger JA. The internal lateral osteotomy in rhinoplasty. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg 1968;88:211-2.

10. Diamond HP. Rhinoplasty technique. Surg Clin North Am 1971;51:317-31.

11. Ford CN, Battaglia DG, Gentry LR. Preservation of periosteal attachment in lateral osteotomy. Ann Plast Surg 1984;13:107.

12. Lawson W, Kessler S, Biller HF. Unusual and fatal complications of rhinoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1983;109:164-9.

13. Farrior RT. The Osteotomy in rhinoplasty. Laryngoscope 1978;88:1449-59.

14. Diamond HP. Rhinoplasty technique. Surg Clin North Am 1971;51:317.