교신저자：김석천, 463-712 경기도 성남시 분당구 야탑동 351번지 포천중문의과대학교 이비인후과학교실
              전화：(031) 780-5340 · 전송：(031) 780-5347 · E-mail：sckim@cha.ac.kr

서     론

   현재 일반적으로 시행하고 있는 고실성형술은 underlay 또는 overlay 방법으로¹⁾ 측두근막과 연골막 등을 이식편으로 사용하여 만족할만한 치료 성적을 보이고 있으나²⁾ 외이도 피부절개가 필요하므로 이로 인한 수기의 필요성 및 조작에 의한 수술 후 문제점이 발생할 수 있고, 수술 후 충분한 치료기간이 필요하다.³⁾ 그러나 외이도 피부의 절개 없이 외이도를 통한 inlay 방법은 수술이 쉽고 수술시간이 짧으며 환자의 부담을 줄일 수 있는 장점이 있다.⁴⁾ 저자들은 1998년 Eavey⁴⁾에 의해 창안된 cartilage butterfly technique을 이용하여 inlay 고실성형술을 시행한 28 증례에 대하여 수술성적과 수술 후 청력기능회복의 정도를 분석해 보고자 하였다.

대상 및 방법

   1998년 4월부터 2000년 12월까지 중문의대 분당차병원 이비인후과를 내원하여 cartilage butterfly technique을 이용한 고막성형술을 시행받고 술 후 3개월 이상 추적관찰이 되었던 만성중이염 환자 28명을 대상으로 하였다. 그러나 이 중 1명은 수술 후 개인 이비인후과 의원에서 고막에 삽입된 이식편을 이물로 오인하여 제거하였으므로 대상에서 제외하여 27명의 환자를 연구대상으로 하였다. 남자가 6명, 여자가 21명이었으며 평균 연령은 43.2세였고 연령범위는 10세에서 71세였고 양측을 수술한 사람은 없었으며 고막 천공 부위는 중심성 천공이 27명 중 14명(52%)으로 제일 많았다(Fig. 1).
   수술 전 검사로써 이학적검사, 측두골 컴퓨터단층촬영 또는 유양동 단순촬영 및 순음청력검사를 시행하였다. 수술 전후 청력검사는 3분법을 이용하였다.수술은 처음 시행한 1예는 전신마취 하에 시행하였으나 나머지 수술들은 국소마취 하에 시행하였다. 수술방법은 pick과 microcup instrument를 사용하여 천공의 변연부를 정돈(trimming)하고 Sheehy knife curette이나 right-angled hook을 사용하여 천공의 크기를 측정한 뒤 이주연골에서 구한 이식편을 실제 천공크기보다 크게 모양을 제작하였다. 연골이식편 둘레의 정중앙에 홈을 내어 나비날개모양을 만든 후(Fig. 2) 고막천공부위에 중이 환기관 삽입과 비슷한 방법으로 연골이식편 둘레의 홈에 고막천공연을 끼워 넣어 이식편을 위치시켰다. 외이도는 gelfoam, gauze, 항생제가 함유된 연고 등으로 가볍게 팩킹하였으나 수술을 시행한 측만이 듣는 귀인 경우에는 팩킹을 시행하지 않았다.

결     과

   추적관찰기간은 최소 3개월에서 최장 26개월이었고 평균 추적관찰 기간은 6.0개월이었다. 총 27명의 대상 중 26명에서 성공적으로 이식편이 생착하여 96.3%의 성공률을 보였고 1예가 실패하였다(Table 1). 실패한 경우는 수술 후 2주째부터 이루가 발생하여 이식편이 빠진 경우로 고막이 재천공 되었다. 이식편의 생착에 성공한 26예는 모두 이루가 없었고 이식편의 표면에 신생혈관과 함께 건강한 상피가 덮힌 것을 확인하였다(Figs. 3 and 4). 대개의 경우는 이식편이 남아있는 모습으로 치유되었으나 일부에서는 이식편과 고막이 융합되는 양상으로 치유되기도 하였다(Fig. 5).
   수술 후 순음청력검사가 불가능하거나 의미가 없었던 3예를 제외한(1예는 뇌성마비상태로 순음청력검사가 불가능하였고, 다른 1예의 환자는 술전에 청력이 농 상태로 고막천공의 치유가 목적이었고, 1예는 이식편의 생착에 실패하여 술후 청력검사를 시행하지 않았음) 24명의 술후 순음청력검사 결과를 보면 평균 air-bone gap(A-B gap)이 16.3 dB에서 9.8 dB로 감소하였다. 청력개선이 0~10 dB 이하가 14명(58.0%)이었고 11~20 dB인 경우가 10명(42.0%)으로써 A-B gap이 20 dB를 초과하는 증례는 없었다(Table 2). 수술 후 심각한 합병증이나 문제점이 발생한 경우는 없었다.

고     찰

   고막천공의 원인은 중이염, 외상성 고막천공, 환기관 유치술후 천공 지속, 중이염 수술후 고막천공 등이 있으며⁵⁾ 이비인후과 영역에서 청각 기능을 높이고 질병의 진행을 막으며 중이강의 외부 노출을 막는 고막천공의 수술적 복원술인 고막성형술에 관하여 이식물의 종류, 적절한 수기 등에 대한 다양한 보고가 계속되고 있다. 그러나 고막성형술은 고막천공의 복원에 한정하여 쓰이는 재건수기로 엄격히 이야기하면 이소골의 연결이 건재하여 잘 움직이고 감염된 중이점막이나 편평상피의 내성장이 없는 경우에 한정된다.⁶⁾
   그 동안 여러 종류의 자가 이식물이 고막 결손 부위 치유에 이용되었는데 후이개피부, 층일부 상지피부, 외이도 피부, 정맥, 근막 등이 있다.⁷⁾ 처음으로 Zollner⁸⁾와 Wullstein⁹⁾이 팔, 다리, 이개후방의 피부를 사용하였으나, 합병증으로 진주종이 형성되는 경우가 3%였다. Wright¹⁰⁾는 층일부 또는 층전체 피부 이식편을 사용하였으나 쉽게 박리되거나(desquamation), 가늘어졌으며(maceration) 감염 가능성이 높았다. Austin과 Shea¹¹⁾는 정맥 이식편을 이용하였으나 수주 또는 수개월 후 위축되거나 재천공되고 이식편이 부분 손실되었다.
   최근에 발표되고 있는 inlay 고막성형술은 tympanomeatal flap의 형성이나 이개 주위의 피부절개가 필요하지 않은 방법으로 중이 내의 조작이 없이 고막의 천공을 치유하는 목적으로 시행되는 술식이다.⁶⁾ Ringenberg¹²⁾는 압착시킨 2.5 mm의 지방조직으로 23명의 환자에게 시술하였으며, Goodman¹³⁾은 경외이도적 접근법으로 지방조직을 이용한 90예의 고막성형술에서 70%의 성공률을 보고하였다. Gross등⁶⁾은 지방이식 고막성형술의 실패 원인으로 재발성 중이염, 발견되지 않은 중이내 질환, 술 후 낮은 순응도를 들었으며, Woo 등¹⁴⁾은 지방조직 이식술에서 30% 이하의 소천공의 경우 93%(14/15)의 성공률, 50% 이하의 중간크기의 천공은 20%(1/4)의 낮은 성공률, 50% 이상의 큰 천공은 100%(0/1)로 실패하였음을 보고하였다. Kaddour¹⁵⁾는 30% 이하의 천공에 지방이식 방법을 권유하고 있다. 그 외의 다른 방법으로 Jang과 Lee¹⁶⁾는 gelfilm 고막성형술로 12예중 9예에서 8주 안에 천공부위는 폐쇄되었으며 gelfilm은 상피 이동으로 인해 외이도벽에 위치하였고, 1예에서는 10주안에 폐쇄되었으며, 2예에서는 시술후 2, 3주 경에 중이강 내에 장액성 삼출액이 발생되어 그 중 1예에서는 myringotomy로 삼출액 흡인 후 10주안에 폐쇄되었다.
   임상적인 치료결과와 함께 조직해부학적인 연구결과, Macminn과 Taylor¹⁷⁾는 천공연 주변의 상피세포들의 증식과 비후, 유사분열의 증가, 혈괴와 혈관 외 유출된 백혈구의 증가를 관찰하였다. Ringenberg¹²⁾는 외측과 내측의 위축반과 결체조직의 흔적은 천공연으로부터의 조직 생성의 가교로 작용하여 6주 후에 상피재생을 보고하였다. 또한 Alberti¹⁸⁾는 고막상피의 이동양상이 제를 중심으로 곡선형인 것과 직선형인 것임을 보고하였다. 실제로 저자들은 지방조직을 이용한 고막성형술을 시도한 바, 의도대로 고막이 치유되기도 하나 일부에서는 이식편 자체가 흡수되어 사라지는 현상을 관찰하여 현재는 시행하지 않고 있다. Inlay 고막성형술을 위한 이상적인 이식편은 고막천공을 확실히 폐쇄할 수 있어야 하며, 신생혈관 및 상피조직이 이식편으로 자라 들어오는 충분한 기간동안 유지될 수 있어야 하며, 이식편이 중이나 외이도의 지지구조물 없이 위치를 유지할 수 있어야 할 것으로 생각된다. 1998년 Eavey⁴⁾는 이주연골을 이식편으로 이용한 inlay cartilage butterfly technique을 창안하여 중등도 크기의 고막천공까지 효과적으로 고막성형술을 시행하였다고 보고하였으며 여러 장점들을 제시하였다. Cartilage butterfly technique은 경험상 여러 가지 장점을 지닌 것으로 생각되는데 고막경화편(myringosclerotic plaque)이 천공 부위에 인접하거나 추골이 노출되어도 이식편의 표면을 단단히 고정하는 효과가 있고,⁴⁾ 수술시간이 단축되고, 국소마취 하에서 시술이 가능하며, 환자의 고통 및 전신마취에 대한 부담을 줄일 수 있고, 높은 성공률과 만족스러운 청력회복을 가져올 수 있었다. 또한 외래를 통하여 수술이 가능하고, 귀수술 시에 시행하는 두발의 제거가 필요하지 않거나 최소화할 수 있었으며 수술 측 귀가 유일한 청력가능한 귀인 경우 외이도 내의 팩킹을 시행하지 않고도 치유되어 일반적인 귀수술 후 올 수 있는 청력장애 기간을 없앨 수 있었다. 단, 수술 후 고막소견 상 정상 고막과 다른 형태를 보인다는 점은 단점으로 생각할 수 있었다.
   고막성형술의 경우 대상환자의 선택이 중요하며 본 연구에서 환자의 수술 전 검사로써 이루가 소실된 시점에서 측두골 컴퓨터단층 촬영 또는 단순유양동촬영을 시행하여 유양동 및 중이강 내 소견을 관찰함으로써 진주종, 이소골 미란과 유양동삭개술이나 이소골성형술이 필요한 중이강 내의 질병의 유무를 확인하였다.¹⁹⁾ 본 연구에서 cartilage butterfly technique을 시행하지 못한 경우는 고막천공 형태를 외이도를 통해 전체를 관찰할 수 없는 경우, 천공위치가 고실륜(annulus)과 접한 경우, 중이강내 수술이 필요한 경우, 중이강내에 심한 육아조직 등의 소견이 있는 경우였다.⁴⁾

결     론

   저자들은 cartilage butterfly technique을 이용한 고막성형술을 시행하여 96.3%(26/27)의 높은 성공률과 만족할만한 청력회복결과를 얻을 수 있었다. 이 수술방법은 재현성이 좋은 것으로 생각되며, 적절한 적응이 되는 고막성형술의 경우에 있어서 유용한 방법의 한가지로 생각된다.

1. Rizer FM. Overlay versus underlay tympanoplasty. PART II: The study. Laryngoscope 1997;107:26-36.

2. Dornhoffer JL. Hearing results with cartilage tympanoplasty. Laryngoscope 1997;107:1094-9.

3. Kurkjian JM. Perforation of tympanic membrane. In: Nadol JB, Schuknecht HF, editors. Surgery of ear and temporal bone. New York: Raven Press;1993. p.121-37.

4. Eavey RD. Inlay tympanoplasty: Cartilage Butterfly Technique. Laryngoscope 1998;108:657-61.

5. Mitchell RB, Pereira KD, Lazar RH. Fat graft myringoplasty in children a safe and successful day-stay procedure. The J Laryngol Otol 1997;111:106-8.

6. Gross CW, Bassila M, Lazar RH, et al. Adipose tissue plug myringoplasty: An alternative to formal myringoplasty techniques in children. Otolaryngol Head and Neck Surg 1989;101:617-20.

7. Storrs LA. Myringoplasty with the use of fascia graft. Arch Otolaryngol 1961;24:45-9.

8. Zollner F. The principles of plastic surgery of the sound-conducting apparatus. J Laryngol Otol 1957;69:637-52.

9. Wullstein H. Theory and practice of tympanoplasty. Laryngoscope 1956;66:1076-93.

10. Wright WK. Tissue for tympanic grafting. Arch Otolaryngol 1963;78:291-6.

11. Austin DF, Shea JJ. A new system of tympanoplasty using vein graft. Laryngoscope 1964;71:596-611.

12. Ringenberg JC. Closure of tympanic membrane perforation by the use of fat. Laryngoscope 1978;88:982-93.

13. Goodman WS. Tympanoplasty: Areolar tissue graft. Laryngoscope 1971;81:1819-25.

14. Woo HY, Lee JY, Kim YM, Lee CH. Fat myringoplasty in Graft Failures. Korean J Otolaryngol 2000;43:369-72.

15. Kaddour HS. Myringoplasty under local anesthesia: Day case surgery. Clin Otolaryngol 1992;17:567-8.

16. Jang CH, Lee JH. Gelfilm myringoplasty for prevention of persistent ear drum perforation after long-term ventilation tube. Korean J Audiol 1998;2:163-6.

17. Macminn RMH, Taylor M. The cytology of repair in experimental perforation of the tympanic membrane. Br J Surg 1966;53:222-32.

18. Alberi. Epithelial migration on the tympanic membrane. J Laryngol 1964;78:808-30.

19. Koch Wm, Friedman EM, McGill TJL. Tympanoplasty in children; The Boston children's hospital experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:35-40.