교신저자：김행재, 501-190 광주광역시 동구 학1동 8번지 전남대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   개방공동형 유양돌기 삭개술은 수술시야를 넓게 할 수 있어 병변제거에 용이하고 진주종의 잔존 및 재발을 방지하는 장점을 가지고 있으나, 개방공동형 수술의 가장 큰 단점인 유양돌기 삭개술 시행후 유양동의 공동으로 인해 발생하는 문제점들은 피할 수 없다. 공동이 큰 경우에는 골 노출이 자주 발생하여 상피화가 늦어지고 육아조직이 생겨 이로인해 지속적인 이루와 이통을 유발하여 술 후 창상 치유기간이 길어지고 공동내 가피나 분비물이 축적되어 자주 제거해 주어야 한다.¹⁾ 이러한 개방공동형 유양돌기 삭개술 시행후 발생하는 공동의 문제를 해결하기위해 여러가지 방법들이 시도되어 왔는데, 생체물질 또는 합성물질을 이용한 유양동 폐쇄술식이 제시된 이래 유양동 폐쇄를 시행하여 빠른 창상치유와 정상 해부학적 구조에 가까운 외이도를 얻기위한 여러 유양동 폐쇄술에 관한 연구가 현재까지 계속되어지고 있다.¹⁾ 
   유양동 폐쇄술은 이개후면에 기저를 둔 근골막 피판이 소개된 이후 이개후면의 전방부(anterior), 하방부(inferior) 또는 상방부(superior)에 기저를 둔 근골막 피판이 도입되었으며, 최근에는 유양동 폐쇄 및 인위적인 외이도 후벽을 만들어 주기위해 이개연골, 골조직, hydroxyapatite 등을 근골막 피판과 함께 이용한 유양동 폐쇄술이 도입되어 정상 해부학적 구조와 비슷한 외이도의 결과가 보고되어지고 있는데²⁾ 국내에서도 Palva 피판 및 골분을 이용한 유양동 폐쇄술식의 보고가 있었으며 최근에는 하방기저 근골막피판과 이개연골을 이용한 유양동 폐쇄효과 및 골분과 지방을 이용한 유양동 폐쇄술에 관한 보고도 있었다.³⁾⁴⁾⁵⁾
   최근 저자들은 상기저 근골막피판의 제작시 피하조직을 가능한한 많이 포함시키고 Linear temporalis 상방까지 절개를 가해 피판을 두껍고 길게 제작함으로써 유양동을 충분히 폐쇄할 수 있는 장점이 있음을 발표하였다.⁶⁾ 그러나 상기저 근골막피판을 이용한 유양동 폐쇄술의 효과에 대해선 아직까지 연구되어진 바가 없었다.
   이에 저자들은 개방공동형 유양돌기 삭개술 시행후 상기저 근골막피판술 단독, 또는 상기저 근골막피판과 자가 이개연골을 이용한 유양동 폐쇄술의 유양동 폐쇄효과를 이미 많은 연구가 되어지고 보편화된 Palva 피판의 유양동 폐쇄효과와 비교해 보아 상기저 근골막피판의 임상적 유용성 여부를 알아보고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

대  상
   1998년 1월부터 1999년 12월까지 전남대학교병원 이비인후과에서 만성 중이염 또는 진주종성 중이염으로 진단받고 개방공동형 유양돌기삭개술 및 유양동 폐쇄술을 시행받은 51환자의 51귀(남자 20명, 여자 31명)를 대상으로 하였다. 수술 후 진단명은 51귀 중 23귀(45%)는 진주종성 중이염, 23귀(45%)는 단순 만성중이염, 5귀(10%)는 유착성 중이염이었다. 대상환자의 평균 연령은 44세(16~59세)이었으며 남자가 20명, 여자가 31명이었다. 51명의 환자 중 상기저 근골막피판 및 이개연골을 이용한 유양동 폐쇄술을 시행받은 군이 25명 25귀 이었으며, 상기저 근골막피판 단독으로 유양동을 폐쇄한 군이 18명 18귀, Palva 피판인 경우가 8명이었다(Table 1). 환자들의 술 후 추적관찰 기간은 12개월에서 29개월이었으며 평균은 19개월이었다(Table 2).

방  법

유양동 폐쇄술
   상기저 근골막피판의 제작과 상기저 근골막피판과 자가 이개연골을 이용한 유양동 폐쇄술은 Kim 등⁶⁾의 방법에 따라 시행하였는데, 상기저 근골막피판의 제작시 피판의 전연부와 후연부의 절개는 모두 temporalis line에서 시작하되 후연부 절개는 이후부 피부절개선의 후방으로 확장하여 후이개 피부절개선보다 더 후방에 절개를 하여 피판을 가능한 크게 설계하였다. 그리고 유양동 폐쇄술 방법으로는 외이도 확장술 시행시 제거된 이개연골을 압착하여 연골의 경도를 줄인 후 먼저 상고실부에 연골을 깔아준 다음 상고실부에서부터 middle fossa tegmen과 동경수막각(sinodural angle)을 따라서 연골을 깔아 주었으며(Fig. 1), 그 위로 상기저 근골막피판을 위치시켜 유양동을 폐쇄하였다(Fig. 2). 그리고 소수에서 retrofacial air cell이나 tip cell이 잘 발달된 경우에는 피판이 유양동의 tip 쪽을 향하도록하여 유양동을 폐쇄하기도 하였다.
   Palva 피판의 제작 및 유양동 폐쇄술은 Palva⁷⁾의 방법에 따랐다.

측정 방법
   모든 대상 환자들의 술 전 외이도 용적과 술 후 외이도 용적을 각각 무균 생리식염수를 이용하여 측정하였다. 술 전 외이도 용적의 측정은 측정할 귀가 위로 향하게 하여 환자를 눕힌 다음 수술 현미경하에서 공기방울이 함께 섞이지 않도록 주의하면서 무균 생리식염수를 고막에서부터 외이도 연골부의 내측까지 채워 이때 들어간 생리식염수의 양으로 하였다.⁸⁾ 검사상의 오차를 줄이기 위해 두번씩 검사를 시행하였으며 측정양의 단위는 0.1 cc까지 기록하였다. 수술 후 외이도 용적의 측정은 유양동의 상피화가 완성된 시점부터 3개월 간격으로 술 전 외이도 용적을 측정하는 방법과 동일한 방법으로 측정하였고, 측정된 외이도 용적 중에서 가장 큰 용적을 해당 환자의 외이도 용적으로 사용하였다. 그리고 유양동 공동의 상피화가 완성되는데 소요되는 기간은 수술 시점부터 외래 통원 치료 기간 중 유양동 상피화가 완전히 이루어진 시점까지를 일단위로 조사하였다.
   통계처리는 ANOVA test를 이용하였으며 p값이 0.05이하일때 의미 있는 것으로 하였다.

결     과

수술 전, 후의 외이도 용적과 그 증가율
   상기저 근골막피판 및 이개연골을 이용하여 유양동을 폐쇄한 군에서 술 전과 술 후의 평균 외이도의 용적은 각각 0.9 cc와 1.6 cc이었으며 이에 따른 술후 평균 외이도 용적의 증가율은 72%이었다. 상기저 근골막피판만을 이용하여 유양동을 폐쇄한 군에서는 술 전과 술 후의 평균 외이도의 용적은 각각 1.0 cc와 2.0 cc이었으며 이에 따른 술 후 평균 외이도 용적의 증가율은 102%이었다. Palva 피판만을 이용하여 유양동을 폐쇄한 경우는 술 전 평균 외이도 용적은 0.8 cc이었고 술 후 평균 외이도 용적은 2.1 cc로 이에 따른 평균 외이도 용적의 증가율은 171%이었다(Table 3).
   통계처리 결과 상기저 근골막피판 및 이개연골 군과 상기저 근골막피판 단독의 군을 비교하였을 때 그리고 상기저 근골막피판 및 이개연골 군과 Palva 피판 군을 비교하였을 때 상기저 근골막피판 및 이개연골 군에서 모두 통계적으로 유의하게 외이도 용적의 증가율이 작았다(p＝0.001 and p＝0.019). 또한 상기저 근골막피판 단독 군의 경우도 Palva 피판 군 보다 통계적으로 유의하게 작은 외이도 용적의 증가율을 보였다(p＝0.006)(Table 3).

공동의 창상 치유(상피화) 기간
   공동의 창상치유(상피화) 기간은 상기저 근골막 피판술 및 이개연골을 사용한 군에서 평균 76일, 상기저 근골막피판 단독의 군에서 평균 85일, 그리고 Palva 피판의 군의 경우 평균 106일이 소요되었다(Table 4).
   통계처리 결과 상기저 근골막피판 및 이개연골 군이 Palva 피판 군에서보다 통계적으로 유의하게 짧은 상피화의 기간을 보였다(p＝0.013). 그러나 상기저 근골막피판 및 이개연골 군과 상기저 근골막피판 단독 군을 비교하였을 경우와 상기저 근골막피판 단독의 군과 Palva 피판 군을 비교하였을 경우는 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 4).

고     찰

   개방공동형 유양동삭개술 후, 유양동 폐쇄술을 시행함으로서 유양동 삭개로 생긴 유양동 공동의 폐쇄로 공동의 상피화가 요구되는 부위가 감소되고 공동 내에 육아종이 발생할 수 있는 가능성이 줄어들어 창상 치유기간이 단축될 수 있다. 또한 공동의 노출된 골에서 발생할 수 있는 분비액은 세균이 자랄수 있는 배지가 될 수 있는데, 이러한 조직액의 분비를 줄여 창상감염 기회도 감소시키고 공동에 의해 노출된 미로의 온도 자극에 의한 어지럼증을 차단할 수 있는 장점이 있다.⁹⁾
   유양동 폐쇄술은 1911년 Mosher¹⁰⁾가 후이개 공동의 치유를 증진시키기 위해 이개 후면의 상부, 즉 측두골 근육에 기저를 둔 피판을 사용하였는데, 이 방법은 기존의 방법에 비해 창상의 치유기간을 단축시켰다. 그리고 1935년 Popper¹¹⁾는 이개 후부의 연부조직을 절개한 후 골막을 이용한 유양동 폐쇄술을 시도하였는데 이는 유양동의 폐쇄보다는 공동의 골조직을 덮어 상피화를 시키는 목적이 주된 것이었다. 이후 1962년 Palva⁷⁾는 Popper의 골막을 이용한 유양동 폐쇄술을 발전시켜 근골막 피판술을 도입하였는데, 이는 이개 후면의 전부에 기저를 둔 근골막 피판으로 넓은 피판의 기저로부터 오는 충분한 혈류공급과 안면신경의 분절로부터 오는 신경전도로 술후 피판의 위축을 초래하지 않는다고 보고하였다. 하지만 Palva 피판을 이용시 그 길이가 짧아 상고실 부위까지 충분히 도달하지 못한다는 점과 피판의 두께가 얇아 유양동 폐쇄가 충분하지 않은 단점이 있었다.¹²⁾ 상기저 근골막 피판술은 측두골 동맥과 내측 상악동맥의 심부 측두골 동맥의 분지 및 후이개 동맥의 분지로부터 충분한 혈류의 공급을 받는 장점이 있으나,¹³⁾¹⁴⁾ 이 피판은 안면신경의 신경전도가 차단되며 측두골의 squama와 유양동의 tegmen에 의해 생기는 경사에 의해 이 피판이 antrum과 유돌부까지 덮기가 불충분하다고 알려져 있다.¹²⁾ 저자들은 Mosher의 술식을 부분적으로 변형하여 피판제작시 피하조직을 가능한한 많이 포함시켜 피판을 두껍게 제작함으로써 유양동을 충분히 폐쇄할수 있었으며 그 길이가 불충분할 경우는 후방절개를 상방으로 연장하여 상고실 부위를 폐쇄하는데 필요한 충분한 길이를 얻을 수 있었고, 피판의 위축도 크지 않았다.⁶⁾ 그러나 피판의 근조직이 시간경과에 따라 근위축과 함몰이 초래되어 다시 공동이 발생하는 단점¹⁵⁾이 있어 이러한 문제를 해결하기 위해 근골막 피판과 함께 자가골조직, 지방조직, 자가연골, hydroxyapatite을 이용한 유양동 폐쇄술 등의 보고가 있는데²⁾ 저자들은 생체내에서 생존력이 강하다는 점과 기술적으로 쉽게 이개에서 얻을 수 있다는 장점을 가진 이개연골을 이용하였다.
   유양동 폐쇄술의 효과에 관한 연구로 Toner 등¹⁶⁾은 진주종 수술에 관한 연구에서 개방형 중이 근치수술 및 Palva 피판을 이용하여 유양동 폐쇄술을 시행한 후 유양동 폐쇄효과를 확인하기 위해 술 전 및 술 후 외이도 용량을 측정한 결과 평균 술 전 외이도 용량은 0.96 cc, 술 후 외이도 용량은 1.8 cc로 88%의 외이도 용적 증가결과를 보고하였다. Ojala 등⁸⁾은 30개의 정상 귀와 Palva 근골막 피판술을 이용한 유양동 폐쇄술을 시행받은 30개의 수술 귀의 외이도 용적을 비교한 연구에서 정상 귀의 평균 외이도 용적은 0.8 cc(0.5~1.1 cc), 유양동 폐쇄술을 시행한 귀의 술 후 외이도 용적은 평균 1.5 cc(1.2~2.1 cc)로 88%의 외이도 용적의 증가를 보고하여 Palva 피판의 효과를 평가하였다. 그리고 Guilford¹³⁾는 상기저 근골막피판을 이용한 유양동 폐쇄술을 시행받은 환자의 외이도 용적을 측정한 결과 술 전 외이도 용적은 1.0~1.2 cc, 술 후 외이도 용적은 1.2~2.0 cc 이었으며 유양동 폐쇄술을 시행하지 않은 경우 술 후 외이도 용적이 2.1~2.8 cc로 증가된 결과를 보고하여 유양동 폐쇄술의 효과를 평가하였다.
   본 연구에서는 상기저 근골막피판 및 이개연골, 상기저 근골막피판 단독, Palva 피판을 대상으로 각각의 술식에 따른 술 전 및 술 후 외이도 용적의 변화를 통해 유양동 폐쇄의 효과를 조사하였다. 상기저 근골막 피판술 및 이개연골을 이용한 경우 평균 술 전 외이도 용적 0.9 cc, 술 후 외이도 용적 1.6 cc로서 72%의 외이도 용적 증가율을 보였고 상기저 근골막 피판술을 단독으로 시행한 경우 평균 술 전 외이도 용적 1.0 cc, 술 후 외이도 용적 2.0 cc로서 102%의 외이도 용적 증가율을 보였다. 그리고 Palva 피판을 이용한 경우 평균 술 전 외이도 용적 0.8 cc, 술 후 외이도 용적 2.1 cc로 171%의 외이도 용적 증가율을 보였다. 결과적으로 상기저 근골막피판이 단독 또는 이개연골을 병용한 것에 관계없이 Palva 피판에 비해 통계적으로 유의하게 적은 외이도 용적 증가율을 보였고, 상기저 근골막피판을 사용한 군에서도 이개 연골을 병용한 군이 단독으로 사용한 것보다 통계학적으로 유의하게 우수한 유양동 폐쇄효과를 보였다(Figs. 3 and 4). 이러한 결과는 상기저 근골막피판이 Palva 피판보다는 우수한 유양동 폐쇄효과를 보이지만 근골막피판의 단독 사용은 근육의 위축을 피할 수 없음을 의미하는 것으로서 생각되었다. 따라서 근골막피판을 연골, 골분 또는 hydroxyapatite 등과 같이 사용하였을 경우 근육의 위축으로 인한 유양동 용적의 증가를 줄여 줄 수 있어서 보다 우수한 유양동 폐쇄 효과를 기대할 수 있을 것으로 사료되었다. 본 연구에서 사용한 이개 연골은 개방형 유양동삭개술 후 반드시 시행하여야 하는 외이도확장술(meatoplasty)시 제거한 연골을 모아서 사용하였기 때문에 쉽게 얻을 수 있었으며 별도의 추가 조작이 필요 없었다. 또한 연골을 압착하여 경도를 줄여 사용하였기 때문에 굴곡된 유양동을 폐쇄하는 데 별다른 어려움은 없었다. 
   Mosher¹⁰⁾는 측두골 근육에 기저를 둔 상기저 근골막 피판은 충분한 혈류공급을 받기 때문에 상기저 근골막 피판으로 유양동 폐쇄술을 시행하면 창상 치유기간의 단축을 기대할 수 있다고 보고하였는데, 본 연구에서는 상기저 근골막피판술과 이개연골을 이용한 경우 창상치유 기간이(공동의 상피화가 되는 시기) 평균 76일, 상기저 근골막 피판만을 이용한 경우 평균 85일, Palva 피판을 이용한 경우 평균 106일로 상기저 근골막피판 및 이개연골을 이용한 유양동 폐쇄술에서 공동의 상피화 기간이 Palva 피판에 비해 통계적으로 의미있게 단축되었다(p＝0.013). 그리고 상기저 근골막 피판을 단독으로 사용한 경우에서도 Palva 피판에 비해서 창상 치유기간의 단축을 보였다. 이러한 결과는 상기저 근골막 피판이 측두골 동맥의 분지로부터 충분한 혈류공급을 받고 있고 피판을 넓고 두껍게 만들 수 있어 공동을 충분히 폐쇄함으로써 Palva 피판에 비해 상대적으로 그 치유기간이 단축되었다고 생각되었으나 통계학적으로 Palva 피판과 유의한 차이를 보이지는 않았다(p＝0.09). Lee 등⁵⁾은 골분과 지방을 이용한 유양동 폐쇄로 생리적인 외이도를 유지함으로써 창상 치유기간의 단축을 보고하였는데 본 연구에서는 이개연골을 이용하여 공동을 추가적으로 폐쇄함으로서 공동내에서 상피화가 요구되는 부위가 더욱 줄어들어 상기저 근골막피판 및 이개연골을 이용한 유양동 폐쇄군에서 가장 빠른 창상 치유기간을 보였다고 사료되었다.

결     론

   개방형 유양돌기삭개술 후 상기저 근골막피판술을 이용한 유양동 폐쇄술은 Palva flap을 이용한 유양동 폐쇄술에 비해 술후 외이도 용적의 증가율이 더 낮고, 비록 통계적인 유의한 차이는 없었지만 창상 치유기간의 단축을 보여 유양동 공동의 문제를 해결하는데 있어 상기저 근골막피판이 Palva 피판보다 더 효과적임을 알 수 있었다. 특히 저자들이 시행한 세가지 유양동 폐쇄술식들 중 상기저 근골막피판 및 이개연골을 이용한 경우 가장 적은 외이도 용적의 변화 및 가장 짧은 창상 치유기간을 보여 가장 효과적인 유양동 공동폐쇄 효과를 보였다.
   이상의 결과로 상기저 근골막피판술 및 이개연골을 이용한 유양동 폐쇄술식은 개방형 유양돌기삭개술 시 유양동 폐쇄를 위하여 임상적으로 선택이 가능하며 또한 우수한 결과를 예상할 수 있는 유용한 수술 방법들 중의 하나라고 판단되었다.

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