교신저자：안철민, 463-050 경기도 성남시 분당구 서현동 255-2  대진의료원 분당제생병원 이비인후과
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서     론

   상악동 후비공 용종은 상악동 점막에서 기원하여 상악동의 자연공 또는 부공을 통해 빠져나와 후비공과 비인강, 또는 드물게 구인강으로 돌출하는 대개 일측성의 단일 비용으로,^{1)2)3)4)5)6)7)8)} 발생빈도는 전체 비용의 3~6% 정도로 드문 질환이지만 최근까지 임상적,^1)3)4)5)6)8) 방사선학적,^2)3)4)5)6)8) 조직병리학적,^4)5)6)7)8)9) 수술적^{1)3)4)5)6)8)10)} 연구들과 보고들이 있어 왔다. 
   상악동 후비공 용종의 정확한 발생원인은 밝혀지지 않은 상태이지만 일반적으로 상악동 점막의 염증, 알레르기, OMU(Ostiomeatal unit) 폐쇄에 의한 음압 등의 원인에 의한 것으로 추정되며 상악동 내에서 점차 팽창하고 상악동의 자연공이나 부공을 통해 중비도로 빠져 나온 뒤 비강저를 따라 비인강 또는 구인강까지 확장하게 된다.^1)3)4)8) 하지만 이러한 용종의 확장정도에 따른 임상적, 방사선학적, 수술적인 연구가 아직까지 많지 않은 상태이며 용종이 상악동을 비롯한 비강내 구조물들에 미치는 영향에 대해서는 더더욱 밝혀진 내용이 적은 상태이다.
   이에 저자들은 상악동 후비공 용종을 확장정도에 따라 3가지 형태로 분류하였고 각 형태에 따라 상악동의 모양, 부피, 천문부에 미치는 영향 등을 중심으로 증상, 방사선학적 소견, 수술적 치료 등을 분석하고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   1999년 1월부터 2003년 1월까지 본원 이비인후과에서 상악동 후비공 비용이 의심되어 부비동 내시경 수술 또는 부비동 내시경 수술과 Caldwell-Luc씨 수술을 병행하여 시행 받은 후 상악동 후비공 비용으로 확진된 환자 29명을 대상으로 하였다. 이 중 8명은 반대측에 상악동염이 동반된 경우였다. 연령분포는 평균 18.5세(8~43세), 남녀 비는 17 대 12, 유병기간은 평균 29.3개월(1~156개월) 이었으며, 우측에 질환이 있었던 경우가 17예, 좌측에 있었던 경우가 12예였다. 

방  법

분  류
   CT의 축상면(axial section)과 관상면(coronal section)영상에서 용종이 상악동을 빠져나와 비강 내, 비인강 또는 구인강에 있는지를 확인하였다. 비용이 상악동을 빠져나와 비강 내에 있는 경우를 I형, 비강을 지나 비인강에 있는 경우를 II형, 비인강을 지나 구인강에 있는 경우를 III형으로 정의하였으며 I형과 II형의 경계는 후비공, II형과 III형과의 경계는 연구개로 하였다(Fig. 1). 

증상 및 유병기간
   증상 및 유병기간 등을 알기 위하여 환자의 초진, 경과, 입원 기록지 등을 비롯한 의무기록들을 검토하였다.

CT findings
   분석은 축상면과 관상면을 서로 비교해가면서 이루어졌고 골조직의 두께나 변형, 결손 및 연조직의 변형 등을 분석하기 위하여 PACS(picture archiving communication system)을 이용하여 CT window의 폭과 기준을 변화시키며 골조직과 연조직을 비교 관찰하였다.
   용종의 CT상에서의 확인 가능유무는 용종과 정상구조와의 구별가능성 여부로, 누두확장은 관상면 영상에서 누두의 확장유무로, 상악동의 내측 골 구조의 변화는 정상측과 비교하여 상악동 천문부(fontanelle) 정상 골 구조의 소실이 보이는 경우를 양성으로 판단하였다.²⁾

Image study
   상악동의 부피, 천문부 크기와 입체모양을 알기 위하여 CT의 축상면과 관상면, navigation software(Vector Vision, Brainlab AG, Germany)의 시상면 영상(sagittal section)과 3차원 영상을 이용하였다(Figs. 2 and 3). 상악동의 부피는 입체모양을 통해서, 천개부 크기는 축상면, 관상면과 시상면을 같이 비교하면서 장축(전후 길이)과 단축(높이)을 측정하였다. 상악동의 입체 모양은 3각형을 밑면으로 한 피라미드형태, 4각형을 밑면으로 한 피라미드 형태, 부정형을 밑면으로 한 피라미드형태 총 3가지 형태를 기준으로 분류하였다. 비용이 있었던 상악동의 부피와 천개부 크기를 형태별로 그리고 정상측과 비교하였으며 paired t-test를 이용해서 그 차이의 통계적인 유의성을 살펴보았다. 한편, 상악동의 부피, 천개부 크기, 입체모양 비교 시에 반대측에 상악동염이 동반된 8예는 제외하였다.

수술 및 합병증
   수술 방법, 재발 유무 및 합병증 등을 알기 위하여 수술, 경과 기록지 등을 비롯한 의무기록들을 검토하였다.

결     과

증상 및 유병기간
   모든 형태에서 비폐색이 가장 흔한 증상이었으며 다음으로 비루, 후비루, 두통, 코골이, 악취, 재채기, 비출혈, 후각저하 순으로 나타났다. 평균 유병기간은 I형(4명)-18.5개월, II형(20명)-31.1개월, III형(5명)-32.3개월 순으로 나타났다(Table 1). 

CT findings
   CT에서 용종의 확인 가능 유무는 환자 1명(I형)에서 주위조직의 심한 염증으로 인해 용종과 주위조직과의 경계가 명확하지 않아 용종의 확인이 불가능하였으나 나머지 환자들에서는 확인이 가능하였다(Table 2). 누두확장은 I형-50%, II형-60%, III형-80% 순으로, 상악동 내측골 구조의 변화는 I형-50%, II형-80%, III형-100% 순으로 나타났다. 8명의 환자에서 부공이 확인 되었으며 모두 부공을 통해 비강으로 확장되었다. 모든 환자의 CT에서 용종의 정확한 발생위치를 확인할 수 없었으며 용종의 mass effect로 인한 중격의 변위 또한 관찰되지 않았다.

Image study
   상악동의 부피, 천문부의 크기, 상악동의 모양 모두 각 형태별로 큰 특징은 없었으나 상악동의 부피는 용종측과 정상측으로 나누어 비교 시 용종측이 더 작게, 천문부 크기는 용종측과 정상측으로 나누어 비교 시 용종측이 더 크게 나타났다(p<0.05)(Table 3). 상악동의 모양은 용종측(3각형을 밑면으로 한 피라미드형태-약 27%, 4각형을 밑면으로 한 피라미드 형태-약 46%, 부정형을 밑면으로 한 피라미드형태-약 27%)과 정상측(3각형을 밑면으로 한 피라미드형태-약 29%, 4각형을 밑면으로 한 피라미드 형태-약 43%, 부정형을 밑면으로 한 피라미드형태-약 28%)으로 나누어 비교 시에도 큰 차이는 없었다.

수술 및 합병증
   부비동 내시경 수술을 시행한 1명(II형)의 환자에서 재발된 소견이, 3명(II형-2명, III형-1명)의 환자에서 수술 후 비강 내에 유착(synechia)이 관찰 되었다.

고     찰

   대부분의 문헌들과 마찬가지로 상악동 후비공 용종을 가진 환자들의 증상들 중 가장 흔한 증상은 비폐색이었으며 비루, 후비루, 두통, 코골이, 후각저하 등의 증상 들이 나타났다.^1)3)4)5)6) 이러한 결과로 보아 상악동 후비공 비용의 가장 중요한 주증상은 비폐색으로 생각되며 증상만으로는 일반적인 비부비동염과 감별하기가 어려울 것으로 사료되었다. 평균 유병기간은 상악동 후비공 용종이 확장될수록 길게 나타났다.⁴⁾⁹⁾ 
   CT에서 용종의 확인은 먼저 상악동내와 자연공 또는 부공을 통해 빠져나오는 연조직음영을 확인한 후 비강이나 비인강, 또는 구인강에서 partial volume effect의 소견을 관찰하면서 이루어지는데 용종이 주로 비강 내까지만 확장된 경우(I형)에서 주위조직에 심한 염증이 동반된 경우에는 이로 인해 경계가 명확하지 않을 수 있을 것으로 생각되었으며 이는 다른 논문들과 일치하는 소견이다.²⁾¹¹⁾ 
   누두확장과 내측 골 구조의 변화는 I형에서 III형으로 갈수록 그 빈도가 더 증가하였는데 이것은 상악동 후비공 용종이 점차 확장함에 따라 발생한 mass effect때문인 것으로 생각되었다. 
   한편, 모든 환자의 CT에서 용종의 정확한 발생위치를 확인할 수는 없었지만 3명의 환자에서 용종이 상악동의 후외측 벽에만 위치하는 것이 관찰되어 발생 가능한 위치로 추측되었으며 용종의 mass effect로 인해 비중격의 변위가 발생되었는지를 확인해 보았지만 모든 예에서 관찰되지 않았다. 
   이번 연구에서 상악동의 부피와 천문부 크기에서 각 형태별로 큰 특징은 없게 나타났는데 그 이유를 살펴보면 상악동의 부피와 천문부의 크기는 주로 연령, 성별, 체격과 두위 크기에 따라 많이 차이가 나타남으로 각 형태별로 평균 연령, 성별, 체격과 두위의 차이를 배재한 연구결과에 의한 것으로 생각된다.
   상악동 부피를 용종측과 정상측으로 나누어 비교 하였을 때에 비용의 mass effect로 인해 용종측 상악동이 더 크게 측정될 것으로 생각하였으나 반대로 용종측의 상악동 부피가 정상측보다 더 작게 나타났다. 이것은 용종이 팽창하여 상악동내의 압력과 확장에 영향을 미쳐 용종이 있는 CT의 일부영상에서 상악동이 크게 보일 수는 있으나 상악동에 만성 염증이 동반된 경우가 많아 염증에 의한 골성 비후로 인해 전체 부피는 감소된 것으로 사료되었다.¹²⁾ 천문부 크기는 용종측 천문부가 정상측보다 더 크게 나타났는데 이는 용종이 확장하면서 생긴 mass effect때문일 것으로 생각되었다.
   상악동의 모양은 각 형태별로나 용종측과 정상측으로 나누어 비교 시에도 큰 특징은 없었다. 위의 결과로 상악동 후비공 용종의 확장이 상악동 모양에 미치는 영향은 적을 것으로 사료되었다.¹³⁾
   형태에 관계없이 모든 환자에서 최근 일차적인 치료로서 받아들여지고 있는 부비동 내시경 수술을 시행하였으며 상악동내 잔존 용종 조직과 비후된 병적조직을 제거하지 못한 성인 1명(II형)에서 Caldwell-Luc씨 수술을 병행하였다. 부비동 내시경 수술을 시행한 1명(II형)의 환자에서 재발된 소견이 관찰되었으나 소아임을 고려하여 다시 부비동 내시경 수술을 시행하였고 1년 이상 재발된 소견 없이 외래 추적 관찰 중이다. 합병증으로는 3명(II형-2명, III형-1명)의 환자에서 비강내 유착이 관찰되었으나 외래에서 간단한 처치로 해결되었다.
   이번 연구에서는 상악동의 부피, 천문부의 크기와 입체모양을 알기위하여 Image study를 이용하였는데 실제적으로 천문부와 상악동 모양은 3차원적인 구조이고 기존의 측정 방법으로는 수술 중인 환자에서 측정하기가 어려우므로 가장 근사치를 구하기 위하여 새로운 방법을 시도하였다. 
   처음에는 최근까지의 문헌들과 상악동 후비공 용종의 방사선학적 소견들을 살펴본 후 상악동 기원 용종(antrum origin polyp)이라는 개념에 중점을 두고 용종을 상악동 내에만 있는 경우, 상악동을 거쳐 비강내에 존재하는 경우, 비강을 거쳐 비인강까지 도달한 경우, 비인강을 거쳐 구인강까지 확장한 경우, 상악동에서 기원하여 비강을 통해 전비공(anterior nostril)으로 돌출한 경우 등 총 5가지 형태로 분류하려 하였으나 상악동 후비공 비용(antrochoanal polyp)이라는 용어상 정의에 맞지 않고 흔하지 않은 경우라 이번 연구에는 포함하지 않았다.¹⁴⁾ 앞으로 많은 연구와 토론이 필요하리라 사료된다. 

결     론

   상악동 후비공 용종이 확장함에 따라 평균 유병기간이 길게 나타났고 CT에서 누두확장과 내측 골 구조 변화의 빈도가 증가하였으나 상악동의 부피, 천문부의 크기, 입체모양에 미치는 영향은 적은 것으로 나타났다.
   상악동 후비공 용종의 확장 정도에 관계없이 부비동 내시경 수술이 좋은 일차적 치료방법으로 사료된다.

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