교신저자：이동욱, 361-711 충북 청주시 개신동 산 62  충북대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   후인두 농양은 항생제의 사용과 함께 그 발생이 감소하기는 하였으나 기도폐쇄, 흡인성 폐렴, 종격동염, 패혈증 등의 합병증이 발생하면 환자의 생명을 위협할 수 있는 질병이며, 특히 종격동염이 동반될 경우 사망율(mortality)은 50%에 이를 정도이다.¹⁾ 따라서 후인두 농양에 대한 조기 진단과 적절한 치료는 이비인후과 영역에서 매우 중요하다.
   후인두 농양의 치료에는 기도확보 및 항생제 치료를 포함하는 보존적 치료와 절개배농술 등의 수술적 치료가 있다. 그러나 아직까지 어떤 경우에 보존적 방법만으로 치료가 가능할 것인지, 보존적 또는 수술적 치료시 항생제의 종류와 사용기간은 어느 정도가 적절한지, 어떤 경우에 수술적 치료 방법을 선택해야 하는지, 수술적 접근에 있어서는 어떤 방법이 이상적인지 등에 대해서는 뚜렷하게 정립된 바가 없는 실정이다. 이에 저자들은 충북대학교 병원에서 치험한 후인두 농양의 예들을 후향적으로 분석하여 보았으며, 이를 바탕으로 후인두 농양의 조기진단 및 적절한 치료전략의 정립에 도움을 주고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   1993년부터 2003년까지 충북대학교 병원 이비인후과에서 치험한 심경부농양중 후인두 농양만 있던 소아 8예와 성인 10예를 대상으로 하였다.
   소아의 남녀 비는 5：3이었고, 나이는 3개월에서 9세까지 분포하였으며 평균 3.64세였다. 성인의 남녀 비는 6：4였고, 나이는 20세에서 66세까지 분포하였으며 평균 49.6세였다.

방  법
   충북대학교 병원에서 후인두 농양 진단 하에 보존적 또는 수술적 치료를 받았던 환자들을 대상으로 후향적으로 의무기록을 조사하여 후인두 농양의 일반 증상 및 증후, 후인두 농양의 유발원인, 원인균, 보존적 또는 수술적 치료의 결과, 수술적 치료시 접근방법 등을 비교 분석 하였다.

결  과

후인두 농양의 일반 증상 및 증후
   소아에서는 발열이 7예, 경미한 호흡곤란이 3예, 인후통이 2예, 식욕 감소(poor oral intake) 2예로 발열(fever)이 가장 흔한 증상이었다. 성인에서는 인후통 7예, 발열 4예, 경미한 호흡곤란 3예, 후경부 동통(posterior neck pain) 1예로 인후통이 가장 흔한 증상이었다.
   환자들은 대부분 2가지 이상의 증상을 호소하였다(Table 1).

후인두 농양의 유발원인
   유발원인으로는 소아의 경우 상기도 감염(URI) 이후에 발생한 경우가 7예로 가장 많았고, 인후이물(생선가시) 이후 발생한 경우가 1예였다.
   성인의 경우는 급성 편도선염을 앓고 난 후 발생한 경우가 4예였고, 상기도 감염 이후가 3예, 결핵에 의한 경우가 2예, 인후이물(생선가시) 이후 발생한 경우가 1예였다(Table 2).

원인균
   수술적으로 접근하였던 예의 경우에 있어서는 모두 배농을 하면서 균배양검사를 시행하였다. 균배양검사 결과 호기균이 배양되었던 경우가 9예, 혐기균이 7예, 균이 배양되지 않은 경우가 2예였다.
   호기균 9예 중 용혈성 연쇄상구균이 8예, 포도상구균이 2예, klebsiella균이 1예였고, 2예에서는 2개 이상의 호기성 균주가 배양되었다. 혐기균의 경우에는 7예 중 bacteroides가 6예, peptococcus 1예였다. 결론적으로 호기균 중에는 용혈성 연쇄상 구균이, 혐기균 중에는 bacteroides가 가장 많이 배양되었으며, 80%에서 2개 이상의 균주가 배양되었고(10예 중 8예), 호기성 균주와 혐기성 균주가 혼재하는 경우가 대부분이었다(10예 중 6예 60%)(Table 3).
   호기균은 모두 Penicilline 계통의 약물과 Cephalosporine 계통의 약물에 감수성이 있었고, 혐기균은 모두 Metronidazole과 Clindamycine에 뛰어난 감수성을 보였다.

보존적 또는 수술적 치료의 결과
   환자들 대부분이 경미한 호흡곤란을 호소하였고, 입원하여 주사용항생제를 24시간 내지 48시간 사용 후 증상의 호전을 보였으므로 응급 기관 삽관술이나 기관 절개술을 필요로 하는 경우는 없었다.
   모든 환자에서 진단을 위하여 컴퓨터 전산화 단층 촬영(CT)을 시행하였고 후인두 농양으로 진단되면 우선 Augmentin과 metronidazole 또는 2세대 cephalosporin과 clindamycin의 복합요법으로 항생제의 정맥내 투여를 시작하였다. 48 내지 72시간 동안의 항생제 정맥내 투여 과정에서 환자의 증상이 호전을 보이거나, follow-up CT 상 농양의 크기가 확실히 감소하면 항생제 치료를 지속하였고, 환자의 증상이 지속되거나, 혹은 악화되는 경우, follow-up CT 상 농양의 크기가 변화 없거나 오히려 커지는 경우에는 즉시 수술적 접근을 시도하였다.
   18예 중 12예에서 수술적 접근(surgical intervention)을 시행하였고 6예는 보존적 치료로 항생제만을 사용하였다. 수술적 접근(surgical intervention)을 시행한 12예 중에는 소아가 6예였고 성인이 6예였다.
   보존적 치료를 시행한 6예는 모두 처음 농양의 크기가 3 cm 미만이었다. 수술적 접근을 시행한 12예 중 11예는 처음 농양의 크기가 3 cm 이상이었고, 1예는 처음 농양의 크기가 3 cm 미만이었으나 발열이 지속되어 수술적 접근을 시행하였다. 수술적 접근을 하기 전까지 항생제 사용 기간은 소아의 경우 평균 1.2일, 성인의 경우 평균 2.1일 이었다. 하지만 항생제만으로 치료하는 경우에도 항상 수술적 접근의 가능성을 고려하였다. 보존적 치료를 시행한 경우 평균 항생제 사용기간은 소아가 8일, 성인은 10.5일 이었다. 술 후 주사용 항생제를 사용한 기간은 소아가 평균 4.2일 이었다. 성인에서 술 후 주사용 항생제를 사용한 기간은 평균 7.2일이었고, 경구개적 접근법의 경우가 4.6일, 경경부적 접근법의 경우가 20일이었다.

수술적 치료시 경구개적 접근과 경경부적 접근의 비교
   수술적 접근시 소아의 경우 모든 예에서 경구개적 접근법을 시도하였고, 성인의 경우 5예에서 경구개적 접근법을, 1예에서 경경부적 접근법을 시도하였다. 경경부적 접근법을 시행한 경우는 30세 여자 환자로 후인두농양이 목혈관 신경집 외측(carotid sheath lateral)까지 위치해 있었고 경추(cervical spine) 5, 6, 7에 걸쳐 결핵(tuberculosis)이 동반되어 있어 정형외과와 협진하에 수술을 시행하였다.
   평균 입원 기간은 소아의 경우 경구개적 접근법을 시도한 경우 12.4일 이었고, 성인의 경우 경구개적 접근법을 시도한 경우 12.6일이었다. 경경부적 접근법을 시도한 성인 1예의 경우 입원 기간은 46일이었다. 술 후 입원기간은 경구개적 접근법을 시도한 경우 소아는 4.5일, 성인은 5.2일 경경부적 접근법을 시도한 경우는 43일이었다.

수술적 치료시 배출관(drain) 유치와 일차 봉합술 시행간의 예후 차이 및 합병증
   경구개적 접근법을 시행한 경우 소아의 모든 예에서 배출관 유치는 하지 않았고 1예에서는 일차 봉합술을 시행하였다. 경구개적 접근법을 시행한 성인 환자 5예 중 2예에서 배출관을 유치하였고, 3예에서는 배출관을 유치하지 않았다. 배출관을 유치한 2예 중 1예에서 일차 봉합술을 시행하였다.
   소아와 성인 모두 배출관을 유치한 경우와 배출관을 유치하지 않은 경우 평균 입원 기간, 술 후 입원기간에 차이는 없었고, 모두 특별한 합병증은 발생하지 않았다. 소아와 성인 모두 일차 봉합술을 시행한 경우와 일차 봉합술을 시행하지 않은 경우에도 평균 입원 기간, 술 후 입원기간에 차이는 없어 보였고, 모두 합병증은 발생하지 않았다.

고     찰

   지금까지의 보고들에 의하면 후인두농양은 대개 여자보다 남자에서, 성인보다 소아에서 많이 발생한다고 보고 되고 있다.²⁾⁴⁾⁷⁾ 본 연구의 경우도 남녀 발생빈도는 11：7로 남자의 비율이 높았다. 그러나 Kings County Hospital in Brooklyn, NY에서의 10년간의 증례를 보면 소아가 30%, 성인이 70%를 차지하고 있어, 최근 들어서는 성인의 비율이 증가 하고 있다고 보고하였으며¹⁾ 본원의 결과도 소아가 44.4%, 성인이 55.6%를 차지하고 있어 성인에서의 발생 비율이 약간 더 높은 결과를 보인다.
   임상적 증상은 인후통, 발열, 호흡곤란, 경부 동통, 식욕감소 등 매우 다양하며 Joseph 등에 의하면 성인의 경우 인후통이 84%로 가장 흔한 증상이었으며, 소아의 경우 발열이 100%, 경부 종창(neck swelling) 84%로 발열이 가장 흔한 증상이었다.³⁾ 본 연구의 경우도 성인의 경우 인후통 7예(82%), 소아의 경우 발열 7예(93%)로 인후통과 발열이 성인과 소아에 있어서 후인두 농양의 가장 흔한 증상이었다. 소아에서 인후통이나 후경부 동통 등은 의사 표현의 미숙으로 그 빈도가 감소됐을 것으로 생각되어진다.
   후인두 농양의 유발원인으로는 상기도나 구강내 감염, 기관내 삽관(endotracheal intubation)이나 내시경 검사시 인두벽 외상, 식도이물, 또는 식도이물 제거시 외상 등이 있다.^1)2)3)7)12) 따라서 구강내 청결을 유지하고, 기관내 삽관시나 내시경 검사시, 또는 식도이물 제거시에 좀더 주의를 요하며 노련한 임상술기를 습득함으로써 후인두 농양의 유발을 감소시킬 수 있을 것으로 사료된다. Koopmann 등에 의하면 후인두 농양의 원인을 상기도 감염, 치성질환, 국소외상 등의 순으로 빈도를 보고한 바 있다.¹⁾ 반면 본 연구에서는 후인두 농양이 소아의 경우 상기도 감염 후에 발생한 경우가 가장 많았고 인후이물(생선가시) 이후 발생한 경우가 1예였으며, 성인의 경우는 급성 편도선염, 상기도 감염, 결핵, 인후이물(생선가시)의 순서로 후인두 농양의 원인이 조사되어 위보고와 약간의 차이를 보였다.
   후인두 농양은 당뇨, 고혈압, 간경화, 결핵 등의 면역력이 저하된 상태에서 발생빈도가 많은데, 본 연구의 경우 당뇨가 동반된 경우가 3예, 결핵이 2예, 간경화가 1예, 당뇨와 결핵이 함께 동반된 경우가 1예로 약 39%(18예 중 7예)에서 동반 질환을 확인할 수 있었다(Table 2).
   Prior 등은 경부 심부감염에서 80% 이상의 빈도로 용혈성 연쇄상 구균과 포도상구균이 발견되었으며, 혐기균 중에는 bacteriodes가 가장 흔한 균이라 하였고,²⁾ Seok 등⁵⁾은 용혈성 연쇄상 구균이 원인균인 경우가 50%, 포도상구균이 원인균인 경우가 17%라고 보고 하였다. 이같이 많은 논문들이 여러 부위의 감염(특히 경부 심부감염)에 용혈성 연쇄상 구균이 중요한 원인균으로 증가된다고 보고하였다. 후인두 농양의 경우에도 기원균은 대부분이 여러균 감염(polymicrobial)이고 우성 세균(dominant organism)으로 용혈성 연쇄상 구균, 포도상구균, 혐기균등임이 보고 되고 있다.²⁾⁷⁾ 본 연구에서도 후인두 농양에서 용혈성 연쇄상 구균이 중요한 원인균으로 증가되고 있음을 알 수 있었고(9예 중 8예, 89%), 또한 원인균이 2개 이상인 경우가 많았다(9예 중 8예, 89%). 따라서 후인두 농양의 보존적, 수술적 치료 시 용혈성 연쇄상 구균을 주축으로한 여러균 감염의 가능성을 항상 염두에 두어야 한다고 생각된다. 원인균의 항생제에 대한 감수성 결과를 보면 호기균의 경우에는 Penicillin 계통의 약물과 cephalosporin 계통의 약물에 매우 높은 감수성이 있었고, 혐기균에 대해서는 metronidazole과 clindamycin에 매우 높은 감수성이 있었다. 이러한 결과는 후인두 농양의 치료시 항생제를 선택하는데 있어서 좋은 지표가 되리라고 생각된다.
   근래까지 후인두농양의 치료는 수술적 접근과 배농 및 항생제 치료가 주였다. 그러나 최근에는 작은 농양의 경우에는 항생제 단독으로 보존적 치료를 하거나 술 후 이환율이 비교적 높은 수술적 접근법 보다는 좀더 제한적인 수술적 접근법을 선택하는 추세이다.¹¹⁾ Thomson 등²⁾¹⁰⁾은 컴퓨터 전산화 단층 촬영상(CT)상 농양이 실제로 존재하면(actually abscess) 항생제 단독으로 치료하기는 어렵다고 보고 하였다. Choo 등⁸⁾에 의하면, 경부심부농양 환자에서 컴퓨터 전산화 단층 촬영상 농양의 크기가 3 cm 미만인 27예 중 14예에서 보존적 치료를 하였으며, 재원일수의 중앙가는 10.5일이었고, 나머지 13예에서는 수술적 치료를 하였는데 흡인천자가 3예(재원일수의 중앙가 13일), 절개배농이 10예(재원일수의 중앙가 10일)로 보존적 치료와 두가지 수술적 치료의 방법에 따른 재원일수의 통계적인 차이는 없음을 보고 하였다. 본 연구에서도 후인두 농양에서 농양의 크기가 3 cm 미만인 7예 중 6예에서 항생제 치료 등의 보존적 방법만으로 합병증 없이 효과적으로 치료 할 수 있었다. 반면 수술적 치료 없이 보존적 방법만으로 정맥내 주사용 항생제(IV-anti)를 사용하는 경우 항생제의 사용기간이 길어질 수 있고 농양이 작지만 파열(rupture)된 경우 항생제 사용만으로 치명적인 결과를 보일 수 있다는 주장도 있다.²⁾ 따라서 후인두 농양의 처음 크기가 3 cm 미만인 경우에는 정맥내 항생제 치료 등의 보존적 방법만으로도 치료가 가능하리라 생각되며 CT상 실제 농양(frank pus) 이 있고 크기가 3 cm 이상인 경우에는 경구개적 접근을 통한 절개 배농을 시행하는 것이 바람직하다고 생각된다. 이는 농양이 파열되거나 종격동염, 패혈증 등의 합병증이 생기는 것을 막을 수 있으며, 조기에 정맥내 항생제를 경구용 항생제로 바꿈으로써 술 후 입원기간을 감소시킬 수 있기 때문이다(Table 4).
   적절한 수술적 접근으로 배농한 후 정맥내 항생제를 사용하여야 하는 이상적 기간은 뚜렷하게 정립되어 있지 않다. Daniel 등²⁾에 의하면 술 후 72시간 내에 정맥내 주사용 항생제를 경구용 항생제로 바꾸었고 이후 농양의 재발은 없었다고 보고 하였다. 본 연구에서도 술 후 주사용 항생제를 경구용 항생제로 바꾸는데 소아에서는 평균 4.2일, 성인에서는 7.2일이 걸렸다. 그런데 후인두농양이 목혈관 신경집 외측(carotid sheath lateral)까지 위치해 있었고 경추(Cervical spine) 5, 6, 7에 걸쳐 결핵(tuberculosis)이 동반되어 있어 경경부적 접근법으로 배농하였던 성인 1예의 술 후 정맥내 항생제의 사용기간이 20일 이었고, 이 환자를 제외하면 나머지 5예의 평균 술 후 정맥내 항생제의 사용기간은 4.6일이었으며, 모든 예에서 농양의 재발은 없었다. 따라서 적절한 배농 후 4~5일 후에 주사용 항생제를 경구용 항생제로 바꾸어 술 후 입원 기간을 감소시킬 수 있을 것으로 생각된다.
   수술적 접근을 시행할 경우 농양의 크기, 위치, 환자의 상태 등에 따라 적절한 방법을 선택해야 할 것이다. Dean 등은 경경부적 접근법으로 후인두농양을 치료했음을 보고하였고,^2)12)13) Richard 등은 경부선염(concomittent or contiguous cervical adenitis)이 동반되어 있지 않다면 경경구적 접근법이 더 효과적인 방법임을 보고 하였다.²⁾¹¹⁾ 본 연구에서는 이런 연구들에 기초하여 농양이 대혈관의 내측에 있거나, 농양이 후인두 림프절내에 국한되어 있고, 근막강내에 농양의 전이가 없는 경우 경경구적 접근으로 절개 배농 하였고, 모든 예에서 합병증, 이환율, 사망율 없이 효과적으로 치료할 수 있었다. 이는 후인두농양을 치료함에 있어 Roberson 등이 제안한 경경구적 방법으로 접근 가능한 기준과 유사하다.²⁾ 결론적으로 본 연구에서는 수술적 접근으로 후인두농양을 치료함에 있어 12예 중 11예에서(소아 6예 모두, 성인 6예 중 5예)에서 경경구적 접근법으로 합병증 없이 효과적으로 치료할 수 있었고, 경경구적 접근법이 경경부적 접근법보다 덜 침습적임을 감안할 때 위에서 언급한 기준에 해당하는 후인두 농양은 경경구적 접근으로 절개배농 하는 것이 바람직하다고 생각된다. 그러나 컴퓨터 전산화 단층 촬영(CT)상 농양이 존재하는데, 큰 혈관의 외측으로 명백히 확대되어 있거나, 경경구적 접근법으로 적절한 배농이 안 될 때는 경경부적 접근으로 절개배농 하여야 한다고 생각한다. 성인의 경우 소아에 비해 후인두농양의 근막을 통한 전이(free dissection)가 더 흔하므로 합병증으로 인한 이환율이나 사망율의 빈도가 더 높다.²⁾⁷⁾ 따라서 성인의 경우 소아에 비해 좀더 적극적인 수술적 접근이 필요할 것으로 여겨지며, 소아의 경우도 후인두 림프절내에 국한된 농양이 파열된 경우는 좀더 적극적인 수술적 접근이 필요하리라 여겨진다.
   본 연구에서 소아와 성인 모두 절개 배농시 배출관을 유치한 예들과 유치하지 않은 예들 간에 평균 입원 기간, 술 후 입원기간에 차이는 없어 보였고, 어떠한 합병증도 발생하지 않았다. 또한 절개 배농 후 일차 봉합술을 시행한 경우와 시행하지 않은 경우에도 평균 입원 기간, 술 후 입원기간에 차이는 없어 보였고, 모든 예에서 합병증은 발생하지 않았다. 따라서 배출관 유치나 일차 봉합술 시행은 합병증의 발생이나, 환자의 예후에 영향을 미치지 않는다고 생각되어진다.

결     론

   조기진단과 항생제 및 외과적 기술의 발달로 후인두농양의 빈도나 합병증이 많이 감소하였으나, 적절히 치료 하지 못했을 때 치명적인 결과를 보일 수 있으므로 후인두농양은 적극적인 자세로 치료하는 것이 필요하다.
   본 연구의 결과와 문헌 고찰의 내용을 종합해보면, 후인두농양은 처음 농양의 크기가 3 cm 미만인 경우에는 정맥내 항생제 치료를 근간으로한 보존적 치료만으로 좋은 결과를 기대할 수 있으리라 생각되며, 처음 농양의 크기가 3 cm 이상인 경우나, 보존적 치료로 증상의 호전이 없는 경우에는 수술적 치료를 시행하는 것이 바람직하리라 생각된다.
   수술적 치료시에는 농양이 대혈관의 내측에 있거나, 농양이 후인두 림프절 내에 국한되어 있고, 근막강내에 농양의 전이가 없는 경우에는 보다 덜 침습적인 경경구적 접근으로 절개배농 하는 것이 바람직할 것으로 생각되고, 컴퓨터 전산화 단층 촬영(CT)상 농양이 존재하는데, 큰 혈관의 외측으로 명백히 확대되어 있거나, 경경구적 접근법으로 적절한 배농이 안 될 때는 경경부적 접근법을 선택해야 할 것으로 사료된다. 또한 항생제를 선택하는데 있어서는 대부분 용혈성 연쇄상 구균을 포함하여 2개 이상의 여러균 감염이 원인균일 가능성이 많으므로 이점을 염두에 두고 2개 이상의 항생제 복합요법을 선택하는 것이 바람직하며, 수술적 접근을 시행한 경우에는 술 후 4~5일 후에는 정맥내 항생제를 경구용 항생제로 바꿈으로써 환자의 입원 기간을 줄일 수 있으리라 생각된다.

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