교신저자：차창일, 130-702 서울 동대문구 회기동 1  경희대학교 의과대학 이비인후과학교실
              전화：(02) 958-8474 · 전송：(02) 958-8470 · E-mail：khuent@khmc.or.kr

서     론

   만성 중이염의 치료는 각종 항생제의 발달에도 불구하고 궁극적으로 수술적 처치가 근본치료이며 염증성 병변을 완전히 제거하고 청력을 회복하며 재발이 없도록 적절한 술식을 선택해야한다. 현재 여러 술자들에 의해 시행되고 있는 폐쇄공동법 유양동삭개술(canal wall up mastoidectomy, CWU)은 외이도의 형태와 기능을 유지하면서 중이강과 유양동과의 환기 및 남아있는 병변의 제거를 위해 후고실개방술을 시행하여주는 술식이다. 그러나 후향적으로 분석해 보았을때 진주종의 재발방지에는 그다지 효과적이지 못하며 고실협부(tympanic isthmus)의 후방환기를 유지하는 데에 어려움이 있으며 후고실개방술로 만들어준 환기통로가 다시 폐쇄 되는 문제점이 있다. 또한 내이에 근접한 부위에서의 수술용 천공기(drill)로 인한 소음과 안면신경와(facial recess)에서의 기계조작에 따른 이소골의 손상으로 내이손상에 의한 난청이 초래될 수도 있다.¹⁾²⁾ 이에 비해 전상고실골판을 제거하여 이관으로부터 상고실까지 새로운 환기통로를 만들어 주는 전상고실 개방술은 진주종의 재발을 효과적으로 감소시키며³⁾ 내이의 손상에 직접적인 영향을 끼치지 않는 것으로 보고되었다.⁴⁾
   그러나 전상고실 개방술을 시행한 경우의 술 후 결과는 보고된 바가 적어 이에 저자는 해부학적 구조 등의 문제점으로 인해 후고실개방술의 시행이 곤란하며 상고실에 염증이 국한된 예에서 전고실개방술만을 시행한 폐쇄공동법 유양동삭개술 시행으로 환기 및 병변의 제거가 가능하였던 경우의 술 후 성적을 분석하였다.

대상 및 방법

대  상
   1998년 1월에서 2001년 7월까지 경희대학교 이비인후과학 교실에서 만성중이염으로 진단하여 폐쇄공동법 유양동삭개술을 시행한 환자 중 병변이 전상고실에 국한되어 있고 S상 정맥동의 심한 전방 돌출이나 contracted mastoid로 인해 후고실개방술이 곤란하여 전고실개방술만을 시행한 37예 중 술 후 1년 이상 추적 청력검사가 가능했던 29명을 대상으로 하였다. 대상환자의 연령은 18세에서 73세까지 평균 44.5세이었고. 남녀비는 1：1.1이며 만성 화농성 중이염 26예, 진주종성 중이염 3예이었다. 추적 관찰 기간은 평균 16개월(최소 12개월, 최대 42개월)이었다.

방  법
   대상환자들의 의무기록을 후향적으로 검토하였다. 대상 환자들은 고식적인 단순 유양동삭개술을 시행하고 전고실개방술을 시행하여 상고실과 전상고실간에 환기통로를 만들어 주었다. 청력검사는 술 전, 술 후 3개월, 6개월, 1년째에 계속 시행했으나 본 연구에서는 술 전 청력과 술 후 1년의 청력 및 기도-골도 역치차(air-bone gap)를 구하여 분석하였고, 청력검사 판정은 1995년 Committe on Hearing and Equiribrium에서 제시한 기준에 따라 0.5, 1, 2, 3 kHz의 평균치를 구하였다.⁵⁾ 청력개선의 성공은 일본 이과학회의 판정기준에 따라 술 후 기도청력이 40 dB 이내, 기도-골도 역치차가 20 dB 이내, 기도청력 15 dB 이상 개선의 조건 중 어느 하나를 만족하는 경우로 간주하였다. 통계적 유의성 검증은 chi-square test를 사용하였고 유의 수준은 p<0.05로 하였다.
   유양동과 중이강을 연결시켜주는 구조로서 유양동의 환기에 중요한 역할을 하는 상고실의 여러 분류방법 중 전상고실골판에 따라 상고실을 분류하였고(Fig. 1)³⁾, 술 전과 술 후 1년의 청력을 비교하였다. 이와 함께 술 후 재발여부 및 술중 합병증, 즉 고삭신경 및 안면신경손상, 뇌경막의 노출 여부, 이소골관절분리 등을 조사하였다.

수술 방법
   경유양동접근을 통해 추골 전방에 위치한 전상고실골판을 제거하였다. 이때 골판의 완전한 제거가 이루어져야 전상고실이 이관상와를 통해 이관으로의 충분한 환기가 가능해진다. 전상고실에서 시야의 노출을 충분하게 하기 위하여 drilling을 최대한 넓게 하였고 전상고실 전방의 시야확보가 더 필요했던 경우 두부를 후방 전위시킴과 동시에 추골의 두부를 제거하였다. 상고실에 미란이 있었던 경우는 연골막과 연골을 이용하여 재건하고 모든 예에서 건조한 측두근막을 이용한 내면이식으로 고막성형술을 시행하였다. 25예에서는 제 1 형 고실성형술을, 3예에서는 제 2 형 고실성형술을 시행하였고, 1예에서는 부분 이소골대치보철물(PORP)를 사용한 이소골성형술을 시행하였다.

결     과

   수술 전 시행한 순음 청력역치의 평균은 41.7±16.0 dB였고 수술 후 1년째 추적관찰한 29예의 평균은 31.6±17.9 dB로 10.1 dB의 청력개선을 보여 통계적으로 의미있는 청력의 향상이 있었고(Fig. 2) 이들 중 52%가 10 dB이상의 청력개선을 보였다(Table 1). 술 후 1년 평균 기도-골도 역치차는 14.9±9.3 dB였고 역시 수술 전 평균 기도-골도 역치차인 25.4±11.8 dB에 비해 통계학적으로 의미있는 감소를 나타내었다(Fig. 3). 총 29예 중 24예(82.8%)에서 수술 후 40 dB 이내의 기도청력을 보였고 13예(44.8%)에서 15 dB 이상의 기도청력이 개선을, 21예(72.4%)에서 20 dB 이내의 기도 골도 역치차를 보였으며 이 기준에 포함되지 못한 2예(6.9%)에서만 청력개선에 실패하였다.
   전상고실골판의 형태에 따른 상고실의 분류 결과는 만성 화농성 중이염의 경우에 plate type, pyramidal type, anterior type이 각각 17예(58.6%), 6예(20.7%), 3예(10.3%)로 관찰되었고, 진주종성 중이염 경우는 각각 2예(6.9%), 1예(3.4%), 0예(0%)로 관찰되었으며 mucosal fold type과 tensor fold type은 양 군 모두에서 관찰되지 않았다(Table 2). 이러한 전상고실골판의 형태별 술 전 술 후 청력결과에는 의미있는 차이를 보이지 않았다(Table 3). 만성화농성중이염의 1예에서, 진주종성 중이염의 3예에서 추골두부를 제거하여 전상고실의 시야를 확보하였다. 술 중 합병증으로는 고실개가 낮은 경우 외이도 후상벽을 최소한 제거하여 접근함으로써 뇌경막의 손상은 1예도 없었고 고삭신경손상이 3예 있었으며 추골-침골관절 탈구가 1예에서 발생하였다(Table 4). 추적관찰기간 중 만성화농성중이염 1예에서 42개월째 염증이 재발되어 재수술을 시행하고 추적관찰 중이며 나머지 예의 경우 고막의 함몰이나 진주종의 재발소견은 관찰되지 않았다.
   수술한 모든 예에서 측두골 전산화단층촬영을 시행하진 않았으나 반대편 수술을 위해 시행한 3예에서 재발의 소견이나 상고실과 유양동의 환기상태는 양호하였다(Fig. 4).

고     찰

   만성 중이염 수술의 목적은 염증조직의 완전한 제거와 재발방지 그리고 청력개선이며 수술 후 중이에서 내이로의 효과적인 소리 전달을 위해서는 중이강의 통기화와 더불어 정상적인 점막의 유지, 이소골 연쇄의 안정화가 필수적이다. 진주종을 포함한 만성중이염의 수술적 방법으로 개방공동법(canal wall down mastoidectomy, CWD)과 폐쇄공동법 유양동 삭개술의 선택에 있어서 많은 논란이 있다. CWD은 수술 시야 확보와 병변제거가 용이하나, 술 후 약 10~60% 정도의 이루를 동반하고 이구의 자연적 배출장애로 정기적인 이비인후과적 치료를 받아야하며 귀에서의 악취로 사회활동에 장애가 있을 수 있다.⁶⁾⁷⁾
   CWU은 CWD에 비해 수술 부위의 노출이 작아 진주종의 완전제거가 힘든 경우가 많고 이관의 기능장애가 있는 경우 술 후 함몰낭이 형성되어 재발이 많은 단점이 있다.⁷⁾⁸⁾ 수술 부위의 노출이 작은 CWU의 단점을 보완하기 위해 사용된 후고실개방술은 외이도를 보존하면서 등골과 침골 주변, 안면신경와, 고실동의 잔존 육아종의 제거에 효과적이었지만 환기통로의 재폐쇄로 진주종의 재발율을 크게 감소시키지 못하였고⁷⁾ 후고실개방술시 내이와 근접한 곳에서의 drilling 및 이소골의 조작으로 내이의 손상을 줄 수 있다.⁹⁾ 이에 반해 Hara 등⁴⁾은 전고실개방술로 진주종성 중이염 환자들에게서 만족스런 술 후 청력결과를 얻었으며 이 술기 자체가 내이에 손상을 주지 않음을 보고하였다. 더우기 Morimitsu 등³⁾은 전고실개방술을 시행하였을때 이관상와의 구조에서 전상고실골판을 완전히 제거하여 상고실로부터 이관까지 새로운 환기통로를 만들어 줌으로써 진주종성 중이염의 재발률을 의미있게 감소시킴을 보고하고 이는 이관기능부전보다는 전상고실골판의 형태에 따라 발생한 환기장애가 고막 함몰낭의 형성이나 진주종의 재발 및 원발성 후천성 진주종성중이염의 병인으로 의심된다며 전상고실로의 접근법의 중요성을 강조하였다. 이에 저자는 S상 정맥동의 심한 전방돌출이나 contracted mastoid의 경우 해부학적으로 후고실개방술의 술기 자체가 어렵고 특히 전상고실에만 병변이 국한되어 있다면 후고실개방술을 시행하지 않고 전고실개방술만을 통한 환기통로의 재건으로도 술후 좋은 결과를 얻을 수 있다고 생각하여 전고실개방술만을 시행한 29예에서 결과를 분석하였다.
   상고실은 Hoshino가 전상고실강(anterior epitympanic space)을 중심으로,¹⁰⁾ Yamasoba 등이 전상고실와(anterior epitympanic recess)를 중심으로¹¹⁾ 분류를 한 바 있고 본 연구에서는 Morimitsu의 분류에 따라³⁾ 상고실을 분류하여 전고실개방술을 시행하여 그 결과를 분석하였으나 전상고실골판의 형태에 따른 술전 술후 청력결과는 통계적으로 의미있는 차이를 보이지 않았다.
   Gerber 등¹²⁾은 고실성형술 제 1 형 술 후 청력개선 정도를 평균 10 dB로 보고하였고, Cody 등¹³⁾은 고실성형술의 장기 추적관찰에서 76%가 술 후 순음청력검사상 기도-골도 역치차가 15 dB 이하임을 보고 하였다. Claes 등¹⁴⁾은 79.6%에서 술후 순음 청력검사상 기도 골도역치차가 21 dB이하임을 보고하였다. 본 연구에서도 10.1 dB의 청력증진을 나타내어 비슷한 술 후 청력개선 정도를 나타내었고 72.4%가 술 후 20 dB 이내의 기도-골도역치차를 나타냄으로 이전 연구들과 유사한 결과를 나타내었다.
   전고실개방술은 유양동삭개술을 협골의 근부(root of zygoma)까지 넓게 시행하여 추골두부의 전방 공간까지 노출시켜 주는 것이 중요하며 고실개가 낮은 경우에는 외이도의 후상벽을 최소한으로 제거하였고 완전한 전고실개방술을 위해서는 전상고실의 직접적인 시야확보가 중요하므로 이를 위해서는 환자의 머리를 약간 후방으로 전위시켜 수술현미경의 시축과 외이도축을 일치시키는 것이 도움이 된다. 전상고실 개방술시 상고실과 중고실사이의 고실격막의 구성성분중의 하나인 고막장근 주름(mucosal fold of tensor tympani)¹⁵⁾의 개방보존을 위해 고막장근주름을 개방시킨 후 개구부를 넓게 확장시켜야 하며 고막장근판이 너무 길거나 두꺼울 경우 같이 제거되어야 한다.¹⁶⁾ 또한 Morimitsu는 청력이 보존된 pyramidal type의 전상고실골판의 경우에 추골-침골 관절을 일시적으로 부전탈구(subluxation)시켜 이소골 내측의 병변을 쉽게 제거하면서 내이를 보호하는 술식을 소개한바 있다.¹⁶⁾ 저자들의 경우도 pyramidal type의 만성화농성 중이염 1예, 진주종성 중이염 3예에서 추골, 침골관절을 탈구시킨 후 추골두부를 제거함으로써 전상고실로의 시야를 확보하였고 내이 손상의 방지를 도모하였다.
   술 중 발생한 합병증으로서 3예의 고삭신경 손상은 중고실내의 육아조직들을 제거하는 과정중에서 발생하였고, 1예에서 발생한 추골-침골 관절 탈구는 고실개가 낮았던 상고실쪽에서 drilling하던 중 발생하였으나 다행히 청력의 손상은 받지 않았다. 염증의 재발로 재수술이 필요했던 1예는 최초 수술시 전고실개방술로 충분히 환기 상태가 좋았음에도 불구하고 안면신경와 및 고실동의 불완전한 병변제거가 문제가 되었던 것으로 생각된다.

결     론

   만성중이염의 수술적 치료에서 폐쇄공동법 유양동삭개술을 시행할 때에 후고실개방술을 시행하기 어렵고 병변이 전상고실에만 국한되어 있을 경우 전고실개방술만을 시행하였을 때에도 좋은 결과를 얻을 수 있음을 알 수 있었고, 앞으로 더 많은 예의 수술과 수술 후 재발 및 결과에 대한 장기적인 추적 관찰이 필요할 것으로 생각된다.

1. Arie M, Izahak W. Does drill noise during mastoid surgery affect the contralateral ear? Am J Otol 1985;6:334-5.

2. Gregg WS, Robert EB, Jim N. Effect of otologic drill noise on ABR threshold in a guinea pig model. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;109:660-7.

3. Morimitsu T, Nagai T, Nagai M, Ide M, Makino K, Tono T, et al. Pathogenesis of cholesteatoma based on clinical results of anterior tympanotomy. Auris Nasus Larynx 1989;16:S9-14.

4. Hara Y, Ushisako Y, Tono T, Makino K, Morimitsu T. Hearing results after anterior tympanotomy in cholesteatoma surgery. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 1995;98:1805-9.

5. Committee on hearing and equilibrium guidelines for evaluation of results of treatment of conductive hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:186-7.

6. Birzgalis AR, Farrington WT, O'Keefe L. Reconstruction of discharging mastoid cavities using the temporalis myofacial flap. Clinical Otolaryngol 1994;19:70-2.

7. Meuser W. The exenterated mastoid: A problem of ear surgery. Am Otol 1985;6:323-5.

8. Sade J. Treatment of retraction pockets and cholesteatoma. J Laryngol Otol 1982;96:685-704.

9. Lee KS, Yu HK. Effect of mastoidectomy and posterior tympanotom on postoperative hearing. Korean J Otolaryngol 1997;40:265-70.

10. Hoshino T. Surgical anatomy of the anterior epitympanic space. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;114:1143-5.

11. Yamasoba T, Harada T, Nomura Y. Observations of the anterior epitympanic recess in the human temporal bone. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:566-70. 

12. Gerber MJ, Mason JC, Lambert PR. Hearing results after primary cartilage tympanoplasty. Laryngoscope 2000;110:1994-9.

13. Cody DT, Taylor WF. Tympanoplasty: Long-term results. Ann Otol Rhino Laryngol 1973;82:538-46.

14. Claes J, Van de Heyning PH, Creten W, Koekelkoren E, Van Laer C, De Saegher D, et al. Allograft tympanoplasty: Predictive value of preoperative status. Laryngoscope 1990;100:1313-8.

15. Proctor B. Attic-aditus block and the tympanic diaphragm. Ann Otol 1971;80:371-5.

16. Morimitsu T, Tono T, Makino K, Miyanaga S, Ushisako Y. Improvement of surgical technique of anterior tympanotomy for cholesteatoma. Rev Laryngol Otol Rhinol 1995;116:369-71.