교신저자：동헌종, 135-710 서울 강남구 일원동 50  성균관대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   비중격의 만곡을 수술적으로 교정하기 위한 시도는 100년 이상 지속되어 왔으며, 현재에도 이비인후과에서 가장 흔하게 시행되는 수술 중 하나이다. 초기의 수술적 치료는 만곡부위를 깎아 내거나 재골절시키는 방법이 개발되었으나¹⁾ 여러 가지 부작용의 위험이 있었고, 금세기 초에 들어와서는 Freer²⁾와 Killian³⁾에 의해 점막하 절제술(submucous resection)이 시행되었으며, 이후 Cottle 등⁴⁾에 의해 비중격성형술(septoplasty)이 시작된 후 현재에는 이 술식이 비중격 만곡을 교정하기 위해 가장 많이 사용되는 술식이 되었다.
   비중격성형술은 교차절개(cross hatching)와 부메랑절제를 이용하여 비중격의 대부분을 보존하면서 비중격의 만곡을 교정하게 되므로 안장비 등의 부작용이 현저히 적다는 장점이 있지만, 교차절개는 그 교정 정도에 대한 객관적인 data가 없어 각 술자의 경험에 의존해야 하는 경우가 많고, 또한 비중격미단부는 그 자체가 비중격의 중요한 지지구조가 되기 때문에 이 부위에 만곡이나 연골의 아탈구(subluxation)가 관찰될 경우 일반적인 부메랑절제로 교정을 시도하기가 난이하며 절제나 조작으로 지지력이 약해지게 되면 안비나 비첨지지의 소실, 비주위축 등의 술 후 부작용을 일으킬 수 있어⁵⁾ 이 부위의 수술적 치료시 이러한 우려감으로 인해 소극적인 조작과 불충분한 교정으로 이어지게 된다.
   이에 저자들은 연골미단부의 충분한 만곡교정을 위하여 전비극과 비중격의 미단부를 분리한 후 휘어있는 잉여연골을 절제한 후 8자봉합으로 고정하는 방법을 사용하여 미단부의 만곡을 교정하였으며 그 치료효과 및 안정성을 알아보려 하였다.

재료 및 방법

   비중격 미단부 만곡증으로 2001년 1월부터 2003년 7월까지 미단부비중격의 보존적 절제와 8자봉합을 이용한 비중격성형술을 시행받고 설문지에 응답한 환자를 대상으로 하였다. 이 중 비부비동염으로 부비동내시경수술을 시행받았거나, 기능적 비성형술(septorhinoplsty)를 동시에 시행받은 환자는 제외하였다. 같은 기간 동안 연구자에 의해 비중격성형술을 시행받은 환자는 총 193예였다. 이 중 83명의 환자가 상기와 같은 술식으로 수술을 시행받았으며, 46명의 환자가 설문지에 응답하였다. 남녀 구성은 남성이 43명, 여성이 3명이었다. 이전에 비중격에 대한 수술을 받았던 경력이 있었던 재수술 환자는 5명이었으며, 5명에서 하비갑개성형술을 동시에 시행하였고, 9명에서는 하비갑개의 외향골절(in & out fracture)을 시행하였다.
   수술 시 절개는 일반적으로 만곡부위의 오목한 면(concave side)에서 시행하였고 미단부 연골 약 1~2 mm 후방에 반관통절개(hemitransfixion incision)를 가한 후 일반적인 비중격성형수술과 마찬가지의 방법으로 점막연골막피판을 들어올린 후 Freer elevator 등으로 비중격연골과 사골수직판을 분리시켜 비중격연골을 cephalic 방향으로 골부와의 연결이 끊어지게 만든 후 반대편 골막을 들어올려 사골수직판과 서골을 좌우측에서 모두 노출시켰다. 이후 만곡된 연골을 Freer elevator 등으로 concave side로 밀어보아 두미(cephalocaudal) 방향으로 골부와 중첩되는 연골의 양(excess cartilage)을 확인할 수 있었다. 일반적인 비중격성형술에서는 이 경우 잉여 연골을 제거하게 되지만 본 술식에서는 수술 후 안비를 초래할 가능성을 낮추기 위하여, 연골대신 연골과 겹쳐지는 부위의 서골과 사골수직판을 제거하였다. 이후 같은 방법으로 연골 하방의 잉여 연골의 정도를 확인한 후 제거하였다. 만곡이 심하지 않은 경우에는 이상과 같은 방법으로 교정이 가능하나 외상 등으로 연골이 꺾인 부위(angulation) 등은 설상절제(wedge resection)하여 제거하였으며 만곡된 골부도 제거하였다.
   이후 연골의 미단부 만곡에 대한 교정을 실시하였다. 먼저 연골의 미단부의 과잉 연골이나 아탈구되어 있는 부위를 확인한 후, 전비극과 비중격연골사이를 분리시켰다. 이렇게 분리된 연골은 미단부의 만곡을 유지시키고 있던 외부의 압력(external force)을 잃어버리게 되어 만곡부위가 펴지게 된다. 이후 Freer elevator 등을 이용하여 가볍게 밀어보아 비첨으로부터 전비극까지의 직선길이에 비하여 만곡되어 남게되는 잉여연골을 확인한 후 잉여 부분만큼만 조심스럽게 절제하고 비중격연골-전비극 연결의 안정성을 높이기 위하여 전비극의 골막과 비중격연골의 후각(posterior angle) 사이를 3-0 Polydioxanone(PDS Ⅱ)을 이용하여 8자봉합하여 고정하였다(Fig. 1).
   마지막으로 제거된 연골들은 최대한 편평하게 손질한 후 제거된 부위에 재위치시키고, 비중격의 만곡이 교정된 것을 확인한 후 반관통 절개부위의 봉합을 시행하였다. 비중격이 바른 위치로 교정된 것을 확인한 후(Fig. 2). 비중격점막의 양쪽을 through and through quilting suture를 시행하였다. 또한 점막이 손상된 경우에는 silastic sheet를 점막이 손상된 비강에 위치한 후 비중격 연골에 봉합고정시켜 2~3주 간 두었다. 비강패킹은 일반적으로 약 48시간 후 제거하였다.
   수술 후 평가는 일반적으로 비중격성형술 환자의 경우 장기간 추적관찰이 어려우므로 수술 전후 증상변화에 따른 설문지를 이용하여 시행하였다. 또한 가능한 경우에는 수술 전후 의학사진 촬영을 시행한 후 수술과 관련없는 2명의 의사들로 하여금 비교하게 하여 외비모양의 변화를 관찰하였다. 설문지 작성 시한은 수술 후 평균 11개월이었으며 최소추적관찰기간은 6개월, 최대추적관찰기간은 34개월이었다. 설문지의 내용은 환자의 나이, 성별, 수술일자, 재수술여부와 수술 후 코막힘의 개선 정도, 술 후 통증여부와 그 기한, 수술 후 외비모양의 변화여부, 기타 술후 부작용증상 등을 기록하게 하였다. 이 중 수술 후 코막힘의 정도는 1) 더 심해졌다, 2) 그대로이다, 3) 편하다, 4) 아주 편하다 중 하나를 선택하게 하였고, 수술 후 통증의 지속여부는 1) 2주 이내, 2) 4주 이내, 3) 6주 이내, 4) 8주 이내, 5) 8주 이상 중 하나를 선택하게 하였다. 그리고 술 후 외비모양의 변화와 변화된 모습을 주관적으로 서술하게 하였다.

결     과

   환자의 평균 연력은 39.2세였으며 총 46명이 설문지에 응답하였고 이 중 남성이 43명, 여성이 3명이었다. 술 후 코막힘 개선 정도는 아주 편하다라고 응답한 환자가 61%, 편하다라고 대답한 환자가 37%, 그대로이다라고 대답한 환자가 2%로 98%에서 호전을 보였다(Fig. 3). 술후 통증의 지속기간은 88%에서 silastic sheet를 제거하는 시점인 2주 이내에 없어졌다고 대답하였으며, 나머지 12%에서도 1달 이내에 없어졌다고 대답하였다(Fig. 4).
   술 후 부작용으로서는 1예에서 수술 후 비첨부위의 무딘 느낌을 호소하였으며, 수술 후의 외비모양의 변화를 호소한 환자들은 총 2예에서 관찰되었으며 2예 모두 상비첨부위의 약간의 함몰을 호소하였다(Fig. 5). 수술 전후의 사진 촬영은 총 12예에서 시행되었으며, 이 중 1예에서 비배부 연골부위의 약간의 함몰을 관찰할 수 있었다.

고     찰

   1950년대 Cottle⁴⁾에 의해 비중격성형술(septoplasty)-반관통절개, 전방 및 하방 터널, 부메랑 절제, 교차절개 등을 포함하는-이 시도된 이래 현재 우리 나라의 많은 수련병원에서도 비중격만곡에 대한 가장 기본적인 수술 술식으로 사용되고 있다. 이 술식은 이전에 사용되던 만곡부위의 비중격연골을 모두 절제하던 점막하절제술(submucous re-section)에 비해 연골을 적게 절제하면서, 연골내부의 압력체계(internal stress system)를 변화시켜 교정을 시도하는 교차절개(cross-hatch incision)를 이용하여 만곡의 교정을 시도함으로써 치료효과의 향상과 더불어 안비, 비주 위축 등의 많은 부작용들을 낮출 수 있었다.⁶⁾ 하지만 교차절개에 의한 비중격만곡의 교정은 그 정도에 대한 객관적인 연구결과가 없고 수술 직후 즉시 교정이 일어나지 않으므로 그 교정정도는 각 술자의 경험에 의존하는 바가 크다. 또한 경우에 따라서는 오히려 반대쪽으로 휘는 과교정이 일어날 수도 있다.⁷⁾ 또한 비중격성형술을 시행함에 있어서도 비골과 전비극을 연결하는 비중격연골의 전방은 코의 지지구조에서 중요한 역할을 하므로 이 부위를 제거할 때에 안비나 다른 합병증들이 초래될 가능성이 높아⁵⁾ 대부분의 경우에서는 연골하방부의 절제시 미단부에서 1 cm 정도는 절제를 피하는 경우가 많았다. 하지만 실제 임상에서 비중격만곡증 환자를 대할 경우 미약한 정도일지라도 미단부의 만곡이 동반되어 있는 경우가 많으며 본 연구자의 경우에도 같은 기간 중 시행한 총 비중격성형술 중 43%에서 미단부의 조작이 필요하였다. 이런 경우 일반적인 교차절개와 부메랑 절제만으로는 비중격만곡의 완벽한 교정이 힘들어 미단부에 대한 좀 더 적극적인 조작이 필요하게 되며, 미단부의 조작을 비롯한 비중격수술시의 여러 위험인자들의 유무와 수술 후 외비모양의 변화 사이에는 통계학적인 연관성이 없다는 보고도 있어⁸⁾ 이 부위에 대한 무조건적인 회피는 피해야 할 것으로 생각된다.
   본 술식은 몇 가지 점에서 기존의 비중격성형술과는 차별이 된다. 첫째는 이전의 술식에서는 연골후방의 두미 방향의 만곡을 교정할 때에 이전의 부메랑 절제에서는 연골의 후방부를 절제하였지만 이 술식에서는 연골절제를 피하고 대신 Freer elevator 등으로 만곡된 연골을 중앙부로 밀어보아 두미 방향으로 골부와 중첩되는 연골의 양(excess cartilage)을 확인한 후, 중첩되는 부분만큼만 서골과 사골수직판을 조심스럽게 절제하여 수술 후 외비의 변형을 예방하려 하였다. 따라서 기존의 부메랑형태의 연골을 제거하지 않고 매 수술 경우마다 만곡의 정도에 따라 제거할 부위와 양을 정하였다.
   두번째로 비중격미단부의 만곡 시 단순히 교차절개만으로 미단부의 교정을 시도할 경우, 불완전 교정이나 반대측으로의 만곡이 흔하여 그 결과를 예측하기가 어려우므로,⁷⁾⁹⁾ 본 술식에서는 비첨으로부터 전비극까지의 직선길이에 비하여 만곡되어 남게되는 잉여연골을 확인한 후 잉여 부분만큼만 조심스럽게 절제한 후 고정함으로써 수술 직후 바르게 펴진 비중격미단부를 눈으로 확인할 수 있어 불완전 교정의 위험성을 줄일 수 있었다.
   비중격만곡부의 교정을 위한 술식은 Metzenbaum¹⁰⁾에 의해 'swinging door' method가 시도된 이후 L형 지주를 포함한 광범위한 비중격절제를 한 후 만곡을 교정하고 다시 이식하는 방법이나⁹⁾¹¹⁾ 누름목이식(batten graft)을 이용한 방법^12)13)14) 등 여러 저자들에 의해 보완, 발전되어왔다. 우리나라에서도 비주피판 접근법을 이용한 방법이 소개된 바 있다.¹⁵⁾ 이러한 비중격미단부에 대한 수술방법들은 대부분 중증도의 심한 만곡에 대한 수술방법으로 개발되었으며, 외비성형술 접근법 등 외비에 수술자국이 남는 경우가 많아 많은 환자에서 시행되는 일반적인 비중격성형술에서 동시에 시행하기에는 적절치 못한 면이 있다. 이러한 경우 본 연구에서 시행하였던 방법으로 비중격미단부에 대한 교정이 가능할 것으로 생각된다. 하지만 외상 등으로 인하여 비중격미단부가 심하게 꺾여진 경우에는 이식편 등을 덧대어 미단부연골의 강도를 높여주는 것도 필요할 것이라고 사료되며, 심한 비배부 만곡(high devation)이 있는 환자에서 나이가 많아 연골이 석회화가 많이 진행되어 있는 경우에는 교정이 완전히 이루어지지 않을 위험성이 있다고 생각된다.
   술 후 부작용으로서는 총 46예 중 1예(2.1%)에서 코끝이 무딘 느낌을 호소하였다. 또한 2예(4.3%)에서 상비첨의 약간의 함몰을 호소하여 이전의 비중격성형술 후 외비변형 발생률(Haraldsson,¹⁾ 9%；Fjermedal,⁶⁾ 7%；Vuyk,⁸⁾ 22%)에 비하여서도 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 비중격성형술 후 외비의 이상은 많은 경우 이미 수술 도중에 관찰되나 수술 후 2차적인 변화로 발생할 수 있다. 이러한 2차적인 술후 안비나 비주의 위축은 L형 지주의 과도한 절제나 술 후 수술주위의 반흔위축의 결과로 발생하게 된다. 하지만 이 외에도 비중격연골의 두께와 높이, 주위 골부구조와의 관계 등에 의해서도 영향을 받으므로 주의를 기울여야 한다.⁸⁾
   이상의 결과로서 잉여 연골에 대한 보존적 절제와 8자 봉합을 이용한 본 술식을 사용하여 비중격미단부만곡에 대한 교정을 효과적이며 안전하게 할 수 있는 것을 확인할 수 있었다.

결     론

   현재 사용되어지고 있는 비중격성형술은 비중격만곡에 대해 효과적이고 안전하게 사용할 수 있는 술식이나 미단부만곡에 대해서는 그 적용이 어려운 점이 많다. 이러한 비중격 미단부만곡을 잉여 연골에 대한 보존적 절제와 8자 봉합을 이용하여 효과적으로 교정할 수 있어 앞으로 많은 활용이 기대된다.

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