교신저자：조광재, 480-130 경기도 의정부시 금오동 65-1  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   형질세포는 B 림프구에서 기원한 세포이며, 형질세포종은 세망내피 조직내의 형질세포가 비정상적 증식을 보이는 종양으로 다발성 골수종(multiple myeloma), 골의 고립 형질세포종(solitary plasmacytoma of the bone), 다발성 골수종의 다소성형(multifocal form of multiple myeloma), 골수외 형질세포종(extramedullary plasmacytoma), 형질아세포형 육종(plasmablastic sarcoma)으로 분류된다.¹⁾ 이 중 다발성 골수종이 전체 형질세포종의 대부분을 차지하는데, 다발성 골수종은 종양성 형질세포가 골수에 침윤되는 것이 특징이며 전신적으로 침범하는 질환이다.²⁾ 골수외 형질세포종은 1905년 Schridde³⁾이 처음 보고하였으며, 형질세포종의 4%를 차지하면서 골수를 침범하지 않고 독립적인 병소에서 발견되며, 90%가 두경부에서 발생한다.⁴⁾ 주된 병소는 비강과 부비동으로 알려져 있으며, 그 외 두경부 영역으로는 비인두, 구인두에서 발생하고, 이 밖에도 위장관계, 중추신경계, 안구, 간, 비장, 췌장, 폐, 유방, 피부, 고환, 침샘, 갑상선 등에서 보고된 바 있다.¹⁾⁵⁾
   골수외 형질세포종은 H & E 염색만으로는 유사한 조직 소견을 보이는 다른 질병과 감별이 매우 어려워 면역조직학적 염색이 필요하며, 형질세포종의 다른 종류와의 감별을 위하여 골수검사 등의 다양한 검사가 필요하기 때문에 실제 임상에서 간단한 조직검사로는 진단에 어려움이 많다.⁶⁾
   최근 저자들은 비폐색을 주소로 내원한 56세 여자 환자의 비인두에서 기원한 골수외 형질세포종 1예를 경험하고 이를 수술과 방사선의 병합치료로 성공적으로 치료하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   56세 여자 환자로 6개월 전부터 지속된 비폐색, 코골이와 후비루를 주소로 내원하였다. 당뇨와 고혈압의 병력이 있었으며, 가족력 및 사회력에 특이 사항은 없었다. 강직형 비내시경을 통한 이학적 검사상 양측 후비공을 막고 있는 매끈한 표면의 난형 종괴가 비인두강에서 관찰되었으며, 이 종괴는 비인두의 우측 후벽에서 기원한 유경 종양(pedunclated tumor)의 형태를 보였다(Fig. 1). 양측 고막, 구인두, 비강은 정상이었으며, 두경부에서 촉지되는 림프절이나 종물은 없었다. 경부 전산화 단층 촬영상 비인두 후벽에서 기원하는 2.0×2.2×3.0 cm 크기의 종괴가 관찰되었고, 이 종괴는 엽상이었으며 주변부가 약하게 조영증강되었다(Fig. 2A). 비인두 종괴는 자기공명영상의 T1 강조 영상에서 저신호 강도, T2 강조 영상에서 고신호 강도, gadolinium 주입시 조영증강되어 관찰되었고, 주변 조직으로의 침습은 없었다(Fig. 2B). 외래에서 시행한 비인두 종괴에 대한 조직 검사 결과에서 형질세포종에 합당한 소견을 보였으며(Fig. 3), 감별 진단을 위하여 사이토케라틴(cytokeratin), 백혈구 공통항원(Leukocyte common antigen), 데스민(Desmin), S-100 단백질 등의 면역 표지자를 이용한 특수 염색 검사를 시행하였으며, 그 결과 모두 음성 반응을 보여 최종적으로 형질세포종으로 진단하였다. 비인두 이외의 신체부위를 침범했는지를 알기 위하여 시행한 골격 X-선 검사, 골 주사, 식도 조영술, 간초음파 검사에서 특이 소견은 보이지 않았다. 혈청과 뇨단백의 전기영동 검사 및 골수 생검에서도 모두 정상 소견을 보였다. 비인두에 발생한 골수외 형질세포종(stage Ⅰ) 진단하에 경비강 및 경구강 접근법으로 비내시경과 microdebrider를 이용한 비인두 종양 절제술을 계획하고 수술을 시행하였다. 수술 소견상 종괴는 줄기 형태로 우측 비인두 후벽에 연결되어 있었으며, 담적색으로 표면은 매끈하였다. 최종 조직병리 검사 결과에서 골수외 형질세포종으로 보고되었다. 이후 환자는 혈액종양 내과를 거쳐 방사선 종양학과로 전과되어 비인두 부위에 1회 180 cGy씩, 1주에 5회, 총 27회에 걸쳐 6주 동안 4800 cGy의 방사선 치료를 받았다. 방사선 치료 종결 후 5개월에 시행한 자기공명영상에서 종양이 관찰되었던 비인두 후벽에는 약간의 점막 비후 외에 특별한 소견이 없었고(Fig. 4), 7개월이 지난 현재까지 국소재발의 징후는 없으며, 전신적인 확산 소견도 보이지 않는 상태로 통원관찰 중이다.

고     찰

   비인두 악성 종양은 평균 40~50대에서 가장 많이 발생하며, 여자보다 남자에서 2.2~3.4배 더 많이 발생하는 것으로 보고되고 있다.⁷⁾ 비인두에서 발생하는 악성종양으로는 국내에서는 편평상피세포암이 가장 많이 보고되고 있으며,⁸⁾ 비인두에서 생긴 골수외 형질세포종은 1976년 Seo 등⁹⁾에 의하여 보고된 한 예가 있을 뿐 이후 국내에서는 추가보고된 예가 없다. 그러나 비인두에서 상당히 많이 발생한다는 외국문헌의 보고¹⁾를 고려하여 볼 때 국내에서도 보다 많은 환자가 있을 것으로 사료된다. 비인두에 종양이 생기는 경우 일반적으로 경부 종괴, 수개월간 지속되는 장액성 중이염, 비폐색, 코골이 등을 주로 호소한다.¹⁰⁾ 비인두의 골수외 형질세포종의 경우도 비폐색, 국소 통증, 비출혈, 이충만감 등 비증상과 이관장애로 인한 증상을 주로 호소하고, 10~20% 에서 경부 림프절 전이가 될 수 있으나,¹¹⁾ 이러한 증상은 골수외 형질세포종의 특이 소견은 아니어서 진단은 궁극적으로 조직학적 검사를 통해서 이루어져야 한다.
   골수외 형질세포종의 형태학적 특징은 암적색 또는 담적색으로 표면이 매끈하고, 탄성이 있는 부드러운 경도를 보인다. 분엽상, 타원형 및 폴립양의 형태로 나타나며, 궤양을 형성할 수도 있다. 폴립양의 형태가 악성도가 낮으며, 악성도가 높을수록 대개 연성이며, 부서지기 쉽다.¹²⁾ 비인두에 발생할 경우 내원 당시에 이미 크기가 커져 비강내나 부비동내로 돌출될 수 있으며, 주변의 골조직을 침범해 두개저에 이를 수도 있다.¹¹⁾ 방사선학적 소견상 골수외 형질세포종은 전산화 단층 촬영상 대개 균일하고 경계가 뚜렷한 종괴로 나타나는데, 침윤성의 병변으로도 나타날 수 있으며, 다소 조영증강이 되는 종괴로 관찰된다. 자기공명영상의 T1 강조 영상에서는 저신호강도, T2 강조 영상에서는 고신호강도로 보이며, 조영증강이 된다.¹³⁾ 
   병리조직 검사상 형질세포가 미세한 세망조직내로 침윤하는 것을 관찰할 수 있는데, 이 형질세포에는 특징적으로 호염기성 세포질과 편심성 핵, 핵주위 달무리(paranuclear halo)가 있고, 핵내에는 5~8개의 염색질이 있으며, 러셀소체(Russel body)는 없다.⁶⁾¹⁴⁾ 이 밖에도 형질세포가 미세혈관으로 구성된 기질내에 판상으로 배열되며, 형질세포가 정상조직으로 침윤되는 양상이 아니라 완전히 대치되는 특징을 갖는다.¹⁵⁾ Bartle 등¹⁶⁾은 조직학적 소견에 따른 등급(grade)을 제안하였는데, 1등급은 편심성핵과 핵주위 달무리 소견을 보이며 호염기성 세포질을 보이고, 때때로 세포분열을 보이는 단계이며, 2등급은 핵과 세포질의 성숙정도에 있어 뚜렷한 불일치를 보이며, 세포의 50%이상에서 큰 핵과 인을 보이는 것이 특징이다. 3등급은 아주 큰 핵과 핵의 중앙에 위치한 큰 인이 나타나는 형질아세포형으로 세포질은 큰 핵주위에서 테두리만 관찰되며, 핵주위 달무리는 뚜렷하게 존재하지 않는 특징이 있다. Wiltshaw¹⁷⁾가 제안한 병기를 살펴보면, 1기는 골수외 병변에 국한된 경우이고, 2기는 국소 림프절이 침범된 경우이며, 3기는 전신적인 전이를 보이는 경우이다. 조직학적으로 골수외 형질세포종과 감별해야 할 질환들로는 분화가 나쁜 상피암종(poorly differentiated epithelial carcinoma), 악성 림프종의 면역아세포형(immunoblastic lymphoma), 그리고 타액선 기원 종양인 근상피세포종의 형질세포형(plasma cell type in myoepithelial carcinoma), 악성 흑색종(melanoma) 등이 있다.¹⁾ 이러한 질환을 감별하기 위하여 면역조직학적 검사가 필요한데, 본 증례에서는 상피세포의 표지자인 사이토케라틴에 음성으로 나와 분화가 나쁜 상피암종을 배제할 수 있었고, 백혈병이나 림프종에 양성인 백혈구 공통항원에 음성이어서 악성 림프종의 면역아세포형을 감별할 수 있었다. 타액선 기원 종양인 근상피조직암종에서 양성으로 나오는 데스민에 음성으로 나와 근상피세포종의 형질세포형을 배제하였고, 악성 흑색종은 세포질 내에 특징적인 멜라닌 색소가 관찰되지 않은 점과 신경외피세포의 표지자인 S-100 단백질에 음성인 점으로 감별되었다. 형질세포종의 진단이 이루어지면 다발성 골수종 등의 전신적 질환을 배제하기 위해 골수생검이 필요하며, 골수내 형질세포의 증가가 5% 이하일 경우 골수외 형질세포종에 합당한 소견이 된다.¹⁾ 그 외에도 소변 내 Bence-Jones 단백, 혈청 칼슘, 혈청단백 전기영동검사 결과로 도움을 받을 수 있으며, 국소 골 침범유무 및 골수내 병변의 확인을 위하여 시행하는 골격 방사선 검사는 병소가 작은 경우는 나타나지 않기 때문에 그 한계성이 있다.¹²⁾

   골수외 형질세포종과 전신적인 다발성 골수종은 서로 다른 질병군이라고 주장되기도 하나,¹¹⁾ 일반적으로 골수외 형질세포종은 17~32%에서 전신적인 다발성 골수종으로 진행될 수 있다고 알려져 있다.⁴⁾ 골수외 형질세포종의 치료 방법의 선택은 국소 병변의 위치와 범위, 전이의 유무에 따라 결정된다. 병변이 국소적으로 위치하여 종양을 완전 절제할 수 있는 경우, 특히 종양의 형태가 유경 종양의 경우는 수술적 치료를 시도할 수 있다.¹⁾ 골수외 형질세포종은 방사선 치료에 잘 반응하기 때문에 단독으로 혹은 수술적 치료와 병행하여 방사선 치료를 일차적인 치료로 사용할 수 있으며,¹⁸⁾ 대개 5~6주에 걸쳐서 4000~6000 cGy의 방사선 조사를 한다.¹⁾⁵⁾ 수술과 방사선 치료의 병합치료의 국소 제어율은 75~95%로 가장 좋으며, 특히 국소 림프절 전이를 보이는 경우 병합치료가 우선적으로 선택된다. 항암약물치료는 전신적인 전이가 의심될 경우 시행한다.¹⁾ 주로 재발의 가능성을 감소시키거나 생존율을 향상시킬 목적으로 사용되는데, 그 외에도 크기가 큰 미분화 종양에서 부가적인 치료로 추천되기도 한다.¹⁸⁾ 예방적 경부 방사선 조사는 부비동과 비강내 종양의 경우는 일반적으로 시행하지 않으나 구강, 구인두, 비인두의 경우는 그 시행 여부에 있어서 다소 논란이 있다. 국소 재발은 치료방법과는 무관하며, 수술만 시행한 경우 20%, 방사선 단독 요법 후 21% 정도로 알려져 있다.¹⁸⁾ 골수외 형질세포종의 진단 당시의 경부의 림프절 전이는 환자의 생존 기간이나 전신적인 다발성 골수종으로 변환에 영향을 미치지 않는다.¹¹⁾ 예후는 다른 두경부 종양에 비하여 비교적 좋은 편으로 다발성 골수종이 동반되지 않은 원발성인 경우에 예후가 좋으며, 원발성인 경우에도 고립성인 경우가 다발성인 경우보다 예후가 좋아서 원발성이면서 고립성인 경우 10년 생존율은 50~70%로 알려져 있다.⁶⁾¹⁴⁾ 주요 사인은 골수외 형질세포종의 전신적 전파시 면역글로블린 생산 감소, 장기간 항암제 투여로 인한 면역체계의 약화와 고칼슘혈증, 요로감염, 아밀로이드신증 등에 의한 신부전이다.¹⁴⁾ 치료 종결 수년 혹은 수십 년 후에도 국소 재발이나 전신적인 형질세포의 전이가 가능하기 때문에 전산화단층촬영으로 추적조사하고, 혈액에서 면역 단백질을 검사하여 장기간 추적 관찰하는 것이 중요하다.⁵⁾¹³⁾ 본 증례에서도 향후 비인두에 대한 국소적인 재발 여부 및 전신적인 형질세포종의 전파 및 다발성 골수종으로의 이환여부에 대한 추적 조사를 시행할 예정이다. 

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