교신저자：노환중, 602-739 부산광역시 서구 아미동 1가  부산대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   비강 및 부비동에 발생하는 악성 종양은 전신에 발생하는 악성종양의 약 0.2~0.8%를 차지하는 매우 드문 질환이며 편평상피암이 대부분으로 70%이상을 차지한다. 상악동(60%)에서 주로 발생하며, 그외 비강(20%) 및 사골동(15%)에 발생하고, 접형동과 전두동, 비전정에 발생하는 경우는 매우 드물다.¹⁾ Sakaguchi 등²⁾이 양측 상악동에 동시에 발생한 악성종양을 보고한바 있으나, 상악암은 양측에 발생하는 경우가 극히 드믈며 특히 속발성으로 발생하는 예는 더욱 드물어 문헌 보고에 의하면 상악암 환자의 1.2³⁾~1.4%⁴⁾정도로 알려져 있다. 저자들은 본 교실에서 치험한 양측에 발생한 속발성 상악암 2예를 국내에서는 보고된 바가 없어 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

증  례 1：
   74세 여자환자가 1996년 2월 1달간의 혈성 비루 및 우측 협부동통을 주소로 본원을 내원하였다. 과거력상 특기할 만한 소견은 없었고, 비내시경 소견은 우측으로 심한 비중격만곡증 및 우측 비강을 가득 채우는 돌출된 종물이 관찰되었으며, 경부림프절은 촉지되지 않았다. 부비동 전산화 단층촬영에서 우측 상악동을 가득 채우고 있는 연부 조직 음영의 종물이 관찰되었고, 상악동의 전벽, 후외벽 파괴소견을 나타내었다(Fig. 1A and B).
   외래에서 시행한 조직 검사에서 저분화도의 편평상피암으로 나와, 1996년 3월 11일 5-FU 750 mg을 이용하여 우측 천측두동맥을 통한 국소항암약물요법을 7일간 시행한 후, 1996년 3월 26일 우측 전상악동절제술을 시행하였다(Fig. 1C and D). 이후 8주간 6120 cGy의 방사선치료를 받았고, 재발 소견 없이 4년간 경과 관찰하였다. 이후 추적 관찰이 되지 않다가 2001년 2월 22일 신경과에서 우연히 시행한 뇌 자기공명영상검사상 좌측 상악동의 연부조직 음영이 관찰되었다. 부비동 전산화 단층촬영에서 좌측 상악동종물이 상악동의 하벽, 외측벽, 내측벽과 사골동 및 접형동까지 침범되어 있었다(Fig. 1E and F). 이학적 검사에서 좌측 비강 내 종물소견을 보였다. 외래에서 시행한 조직 검사에서 중등도 분화도의 편평상피암으로 진단되었으나, 이후 환자는 치료를 거부하였고, 경과관찰을 할 수 없었다.

증  례 2：
   56세 남자환자가 2003년 1월 16일 좌측의 혈성비루 및 비폐색을 주소로 내원하였다. 과거력상 12년전 우측의 상악편평상피암으로 상악동 부분절제술 및 견갑피판(scapular free flap)으로 재건술을 시행후 8주간 6120 cGy의 방사선치료를 시행받았다. 본원 내원 10일전 좌측의 비폐색, 비루가 발생하여 시행한 비내시경 소견상 좌측 비강내 작은 크기의 종물이 관찰되었다. 부비동 자기공명영상검사에서 우측 상악동 부분절제술후 상태였으며, 좌측 상악동을 가득 채우는 종물이 경구개와 사골동까지 침범되어 있었다(Fig. 2A and B). 좌측 비강내 조직생검에서 편평상피암으로 진단되어, 2003년 2월 cisplatin 70 mg을 1일, 5-FU 250 mg을 6일동안 이용하여 좌측 천측두동맥을 통한 국소항암약물요법을 총 7일간 시행하였다. 2003년 3월 좌측 상악동아전절제술과 이후 6주간 5040 cGy의 방사선치료를 시행하였다. 2004년 1월 좌측 경부 종물이 촉지되어 좌측 경부청소술 후 현재 재발 소견 없이 경과관찰 중에 있다(Fig. 2C and D). 

고     찰

   상악암은 발견이 늦고 진행이 빠르며 효과적인 표준 치료법이 아직 확립되지 않은 관계로 예후는 비교적 불량하여 생존율은 30% 내외로 보고 되고 있다.¹⁾
   다발성 일차성암은 첫째, 각 종양이 명백히 조직학적으로 악성이어야 하며, 둘째, 각 종양은 위치적으로 분리되어 있어야하며, 셋째, 전이나 국소침범의 가능성이 배재되어야한다고 하였다.⁵⁾ 다발성 일차성암은 시기적으로 일차암 진단 당시나 진단 6개월 이내 이차암이 발생한 경우는 동시성암(synchronous)으로, 6개월 이후에 발생하였을 경우에는 속발성(metachronous)으로 구별한다.⁶⁾
   상악동 편평상피암의 속발성 발생에 관한 문헌보고는 몇 가지가 있는데, Shibuya 등⁴⁾은 351명의 상악동 편평상피암 환자중 5명(1.4%)에서 반대편에 속발성 편평상피암이 발생했다고 하였고, Miyaguchi 등³⁾의 보고에서는 802명중 10명이(1.2%) 발생하여 Shibuya와 비슷한 발생율을 보고하였다. 상악동편평상피암의 속발성 발생에 대해서 Shibuya 등은 속발성으로 발생한 양측 상악동암은 전이나 국소 재발이 아니라 각각 독립적인 일차성암이라고 주장하였는데 이유는 상악암 67예를 사후 부검한 결과 진행된 상악암에 있어서도 반대측 상악동으로 혈관성이나 림프계를 통한 전이가 관찰되지 않았고, 양측 상악동을 연결하는 혈관이나 림프계는 존재하지 않아서 일측에서 반대측으로의 혈관이나 림프계를 통한 전이는 불가능하다고 생각하였다. 본 예는 전술한 바와 같이 일측 상악암에서 반대편 상악동으로의 원격전이는 해부학적인 전이 기전의 근거가 없으므로 원격전이는 아니라 생각되며, 컴퓨터 전산화단층촬영상 반대측의 골 파괴 소견이 보이지 않아 국소침범도 배제할 수 있고, 각각 6년, 12년만에 반대측 상악동에 발생하여 속발성으로 발생한 다발성 일차암이라 할 수 있다. 
   상악동 편평상피암의 속발성 발생원인에 대한 추정되는 가능성은 일차암의 방사선치료시 반대측 상악동에 비록 적은 선량이지만 방사선이 조사되어 반대측의 상악암 발생에 있어서 원인인자가 될 수 있다는 것이다.⁴⁾
   또한 상악암 환자의 70~80%에서 부비동염의 기왕력이 있으며, 만성 부비동염이 상악동암의 원인이 될 수 있음이 비록 논란의 여지는 아직 있지만 가능성이 제기 되고 있다.⁴⁾ 따라서 상악동암으로 치료받고 있는 환자에서 반대측에 부비동염이 있는 경우에는 예방적으로 상악동의 점막 제거를 권하기도 한다.⁴⁾ 증례 1에서는 반대측 상악동에 부비동염이 없었고, 증례 2에서는 수술 전의 필름이 없어 정확한 연관성을 밝힐 수 없었다. 
   치료는 원발상악동에 국소 재발이 없다면 속발성으로 생긴 반대측의 상악암의 치료방침도 기존의 상악암 치료와 동일하게 수술과 방사선치료, 동맥내 항암약물요법등을 시행할 수 있다. 
   예후에 영향을 주는 인자로는 환자의 나이, 성별, 병기, 치료방법 등이며, 원발병변에 비해 늦게 진단되어 진행된 경우가 많고, 예전의 방사선 치료로 인해 적절한 치료를 할 수 없는 상태인 경우가 많은 이유로 인하여 다발성 일차성암은 단독암에 비해서 좋지 않은 예후를 보이므로⁷⁾ 조기진단과 적절한 치료가 필수적이다. 따라서 상악동 악성종양의 치료 후 장기간의 경과관찰은 양측 상악동에서 필요하며 경과관찰 중 반대측 상악동에서 이상음영이 관찰될 경우 시험적 개창술을 시행해 볼 수 있고, 정기적인 CT혹은 MRI 등의 방사선학적 검사가 필수적이라 하겠다. 

1. Sung MH, Cho JS, Roh HJ, Lee CH. Cancer of nasal cavity and paranasal sinuses. In: Min YG, editor. Clinical Rhinology. 1st ed. Seoul: Ilchokak publishing Co;1997. p.467-83.

2. Sakaguchi M, Moriya K, Taguchi K, Katsuno S. Bilateral carcinomas of the maxillary sinus. J Laryngol Otol 1993;107:42-3.

3. Miyaguchi M, Sakai S, Mori N, Kitaoku S. Multiple primary malignancies in patients with malignant tumors of the nasal cavities and paranasal sinuses. J Laryngol Otol 1990;104:696-8.

4. Shibuya H, Amagasa T, Hanai A, Horiuchi J, Suzuki S. Second primary carcinomas in patients with squamous cell carcinoma of the maxillary sinus. Cancer 1986;58:1122-25.

5. Warren S, Gates O. Multiple primary malignant tumors. a survey of the literature and statistical study. Am J Cancer 1932;16:1358-414.

6. Gluckman JL, Crissman JD, Donegan JO. Multicentric squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract. Head Neck Surg 1980;3: 90-6. 

7. Gluckman JL, Crissman JD. Survival rates in 548 patients with multiple neoplasm of the upper aerodigestive tract. Laryngoscope 1983; 93:71-4.