교신저자：강명구, 602-715 부산광역시 서구 동대신동 3가 1번지  동아대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   소아 진주종은 조직이 성인에 비해 성장력이 더 강하고 성장효소가 증가되어 있어 진주종 발생을 증가시킨다. 또한 유양동의 함기화가 잘 되어있어 완전한 병변제거가 힘들고, 이관기능 발달 미숙에 따른 함몰낭 형성 및 진주종의 재발이 잦다.¹⁾²⁾³⁾ 또한 소아에서는 성인보다 술 후 관찰 기간이 길어 살아가는 동안 병변의 재발없이 건조하고 문제없는 귀(dry & safe ear)를 만들고 전음체계를 재건하여 삶의 질을 높이는것이 중요하다. 소아 진주종의 수술적 방법으로는 폐쇄공동법 유양동절제술(canal wall up mastoidectomy, CWU)과 개방공동법 유양동절제술(canal wall down mastoidectomy, CWD)이 주로 사용되고 있으나 소아 진주종의 특성 때문에 두 수술방법에 대해 논쟁이 되고 있다.⁴⁾ 상고실성형술과 유양동폐쇄술은 기존의 CWD의 장점인 넓은 수술 시야의 확보를 통해 병변을 완전히 제거할 수 있고 CWU의 장점인 외이도 후벽을 보존할 수 있는 술식이다.^5)6)7)8)9)
   저자는 상고실성형술과 유양동폐쇄술을 소아 진주종에 적용하여 병변의 재발과 진행을 막을 수 있었기에 문헌고찰과 함께 보고 하는 바이다.

대상 및 방법

   1995년 5월부터 2003년 8월까지 본원에서 진주종성 중이염으로 진단된 15세 이하의 소아환자 28명을 대상으로 상고실성형술과 유양동폐쇄술을 시행하였다. 이들은 모두 진단 당시 유양동은 경화형(sclerotic type) 혹은 판장상형(diploic type)이었고 진주종이 고실 혹은 유양동까지 침범된 경우였다. 함기형(pneumatic type)의 유양동이면서 진주종이 고실내에 국한되고 이관기능이 좋은 경우는 제외시켰다. 최소연령은 5세였고 평균관찰기간은 68개월(최대 103개월, 최소 3개월)이었다. 술전 검사로는 고막소견을 포함한 이학적 검사, 순음청력검사, 측두골단층촬영을 시행하였다.
   수술은 상고실절제술과 유양동절제술을 통해 상고실과 유양동 영역의 병변을 제거하고, 술 후 상고실 영역의 병변을 제거한 부분에 cartilage chip을 이용해 상고실성형술을 시행하였고 유양동 영역의 병변을 제거한 부분에 bone chip과 cartilage chip을 이용해 유양동폐쇄술을 시행하였으며, 외이도 후벽은 보존하였다. 수술 직 후 두개내 합병증, 안면신경마비, 청력상태를 확인하였고 이후 고막소견 및 술 후 6개월째 측두골 전산화 단층촬영을 시행하여 재발여부를 확인하였다(Fig. 1). 순음청력검사를 시행하여 0.5, 1, 2, 3 kHz에서 청력역치의 골도기도간 차이를 평균하여 청력 개선여부를 확인하였다(AAO-HNS, 1995).

결     과

   수술 후 28명 모두 진주종이었고 그 중 3명은 선천성 진주종이었고 25명은 후천성 진주종이었다. 후천성 진주종 중 4명은 유착성 중이염이 동반된 경우였고 1명은 외이도 진주종이 동반된 경우였으며 1명은 선천성 이기형으로 다른 병원에서 2차례의 외이도성형술을 시행 후 생긴 진주종이었다. 6명은 상고실성형술과 유양동폐쇄술과 함께 이소골 성형술을 동시에 하는 단일단계 수술(one-stage operation)을 시행하였다. 8명은 일단계 수술(first stage operation) 후 진주종의 잔존 및 재발 여부의 확인 및 이소골 성형술을 위한 second-look operation을 시행하였다(Table 1). Second-look operation을 시행한 8명 중 7명은 이소골 성형술을 시행하였으며 1명은 일단계 수술 당시 sinus tympani, 등골 주위, 이관주위, 유양동에 진주종이 있었던 경우로 second look operation시 전체 고실, 고실개(tegmen tympani)에 걸친 진주종이 발견되어 tympanization만 시행후 경과 관찰 중이다. 이 경우를 포함하여 3명은 잔류성 진주종이 있어 모두 제거하였으며 잔류성 진주종이 있었던 다른 2명은 일단계 수술당시 sinus tympani, 고실 주위, 안면신경와(facial recess)에 진주종이 있어 진주종을 완전 제거하지 못하였던 경우들이다. Second-look operation 시행한 8명 중 5명에서는 재발성 혹은 잔류성 진주종은 관찰되지 않았다. 14명은 일단계 수술 후 경과관찰 중이다. 모두 수술 직후 두개내 합병증, 안면신경마비, 청력소실의 합병증은 없었다. 모든 경우에서 수술 후 경과관찰 기간동안 고막 소견에서 함몰낭은 형성되지 않았고 그 외 측두골전산화 단층촬영, 수술 소견에서 재발성 진주종은 없었다. 술 후 청력은 단일단계 수술을 시행한 환아 6명과 second-look operation을 통해 이소골성형술을 시행한 환아 7명 중 순음청력검사를 실시했던 9명의 청력역치를 통해 술전, 술 후 골도-기도 차를 분석하였는데 술 전 골도-기도차는 평균 36.94±13.39 dB였고 술후 골도-기도차 평균 30.27±13.78 dB였다(Table 2). 술 후 골도-기도 차는 20 dB 이내는 4명, 30 dB 이내는 1명, 술 후 30 dB 이상인 환아가 4명이었다(Table 3).

고     찰

   소아 진주종의 경우 성인 진주종에서 보다 재발률이 높아 이차수술이 많이 시행될 뿐만 아니라 수술 후 경과관찰이 길 가능성이 높다. 소아 진주종에서 재발률은 Sheehy는 51%,¹²⁾ Glasscock은 23%¹⁾라고 보고하였고, Palva는 transcanal surgery에서 50%, CWU에서 50%, CWD에서 31%, 모두 38%라고 보고한 바 있다.¹³⁾ 소아 진주종의 수술 방법으로는 CWU와 CWD가 시행되고 있으나 어느 수술이 최적의 방법인지 논쟁이 되고 있다. 완벽한 병변의 제거를 고려한다면 CWD가 적합하지만 소아진주종의 경우에 측두골이 함기화가 잘 되어 있어 술 후 장기간의 치료에서 오는 문제점과 공동문제가 있어 경과관찰이 긴 소아환자의 삶의 질을 고려할 때 적합하지 못하다. 반면에 CWU를 소아진주종에 적용한다면 치유속도가 빠르고 청력재활이 빠르고 보청기의 선택이 쉽고 국소화된 병변을 치료함으로써 재발하더라도 CWD로 변환할 수 있다. 그러나 CWU는 이관기능이 좋지 않을 때 함몰낭의 형성과 진주종의 재발로 인해 수차례의 수술이 요구된다는 것이다.¹²⁾¹³⁾ 소아 진주종수술의 목표가 완벽한 병변의 제거와 전음체계의 재건을 통해 삶의 질 개선이라는 점을 고려할 때 두가지 수술 방법은 단점들이 있다. 상고실성형술과 유양동폐쇄술은 상고실절제술과 유양동절제술을 통해 수술 시야를 확보하였고 상고실과 유양동 영역의 병변을 제거할 수 있다. 또한 상고실성형술을 통해 술 후 상고실의 함몰낭형성을 막을 수 있고 이관기능의 환기부담을 덜기 위해 유양동폐쇄술을 시행하였다. 외이도 후벽의 보존과 유양동폐쇄술은 공동문제를 해결할 수 있고 환자의 미용상 욕구를 만족시켜 줄 수 있는 넓지 않은 외이도와 귀속형 보청기 착용이 가능하다.
   저자는 상고실성형술과 유양동폐쇄술을 소아진주종에 적용하여 수술 후 합병증은 없었으며 평균관찰기간 68개월(최대 103개월, 최소 3개월)동안 진주종의 재발이 없었고 second look operation을 시행했던 3명의 환자에서 고실에 국한된 잔존 진주종을 제거하였다. 또한 6명에서는 이소골성형술을 동시에 같이 하는 단일단계를 시행하여 수차례 수술하는 번거러움을 줄일 수 있었다. 일반적으로 단계적 수술의 적응증으로는 다음과 같다. 잔여 진주종이 남아있을 가능성이 있는 경우, 함기세포에 광범위한 진주종이 있을 경우, 중이의 점막 손상이 광범위한 경우, 등골이 불안정하거나 등골족판이 막으로만 되어있거나, 등골이 고정되어 있는 경우, 이관기능이 불량한 경우, 2 mm 이상의 미로누공이 있는 경우이며 본원에서는 6예에서 진주종의 완전 제거 및 등골의 안전성을 확인한 후 단일단계 수술을 시행하였다. 단일 단계 6명, second look operation 7명에서 청력검사가 가능했던 환자 9명 중 5명에서 30 dB 이내로 청력을 개선시킬 수 있었고 술후 골도-기도 차는 30 dB 이상이었던 4명의 환아들은 술전 골도-기도 차가 이미 30 dB 이상이었으며 술 중 소견에서 등골운동성이 좋지 않았던 경우들이었다.

결     론

   저자는 상고실성형술과 유양동폐쇄술을 28명의 소아 진주종환자에게 적용하여 진주종의 재발을 막을 수 있었다. 또한 건조하고 문제없는 귀를 만들어 살아가는 동안 진주종의 치료 및 재수술의 횟수를 줄이고 삶의 질 또한 개선시킬수 있었다.

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