교신저자：진홍률, 361-711 충북 청주시 흥덕구 개신동 산62번지  충북대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   이중상악동(double maxillary sinuses)은 드문 발생학적 이상이며 지금까지 보고된 바가 매우 적다.¹⁾²⁾³⁾ 상악동의 함기화 과정에서 상악동 형성부전이나 상악동 내의 능(ridge), 불완전 골성중격(partial osseous septa) 등은 비교적 흔히 발견되나 상악동이 골성중격에 의해 완전히 나뉘는 이중상악동의 경우는 매우 드물다.
   이중상악동은 골성중격이 형성된 위치에 따라 상악동을 위, 아래로 나누기도 하며 외측, 내측으로 나누기도 하는데, 이때 아래, 외측에 위치하는 상악동이 중비도와의 교통이 없는 경우 점액류와 같은 임상적인 문제가 발생할 수 있다.¹⁾
   상악동은 뼈로 둘러 싸여진 폐쇄된 공간이나 수술, 외상, 발치 등에 의한 상악동 이물이 발생할 수 있다.⁴⁾⁵⁾⁶⁾ 비금속 재질의 상악동 이물은 단순방사선 사진에서 때로는 일반 부비동염과 구별하기 힘들다.⁵⁾ 특히 염증반응을 일으켜 상악동 내에서 분비물과 함께 있을 때는 전산화단층촬영으로도 진단이 힘들 수 있다. 
   저자들은 이중상악동을 가진 환자가 치과에서 발치 후 계속되는 구강상악동루(oroantral fistula)를 호소하여 본원에서 수술 후 이중상악동 안의 이물을 우연히 발견하여 치료한 경험이 있어 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다. 

증     례 

   29세 남자환자가 내원 7개월 전 우측 상악 제 3 대구치의 염증으로 개인 치과 의원에서 발치한 후 발치부위에서 지속적인 농이 배출되어 본원에 내원하였다. 발치 후 환자는 구강상악동루가 발생하였다는 이야기를 듣고 치과 및 이비인후과 의원에서 내원 당시까지 계속적인 치료를 받았다고 하였다. 
   환자의 구강검사 소견상 발치 부위에 특별히 육안으로 확인되는 누공은 찾을 수 없었으나 우측 제 3 대구치가 발치된 부위에 농성 분비물이 미량 배출되는 것을 관찰할 수 있었다. 비강 검사에서 특별한 이상 소견은 없었으며 염증성 분비물 또한 없었다.
   본원에서 시행한 전산화단층촬영에서 우측 상악동 안에 또 다른 골성 공간(bony-capsulated space)이 있었으며, 그 공간 안의 점막은 두터워져 있었다(Fig. 1A). 상악동 내에는 골조직과 비슷한 음영을 가진 둥근 모양의 종물이 전하방에서 발견되었으며(Fig. 1B), 발치부위의 상악골 치조돌기에는 결손된 소견을 보였다. 
   구강상악동루가 이중상악동에서 발생한 것으로 생각하고 전신마취하 시험적 상악동 개방술을 시행하였다. 경상악동 접근법(transantral approach)으로 상악동을 개방하니 점막으로 덮혀 있는 또 다른 골성 벽이 나타났으며, 이 골성벽을 개방하니 배출 통로가 없는 또 다른 상악동이 나타났다. 그 안은 농으로 차 있었고, 농을 제거한 후 치과용 거즈(dental Nu gauze)로 생각되는 이물이 발견되어 제거하였다(Fig. 2). 전산화단층촬영에서 보였던 골조직 음영의 둥근 모양의 종물은(Fig. 1B) 없었으며 또 다른 상악동의 골성 전벽에 의한 음영임을 알 수 있었다. 구강상악동루의 입구를 찾기 위해 에피네프린 용액으로 상악동 점막을 수축시킨 후 발치부위에 메틸렌 블루 용액을 상악동을 향하여 주입하거나 소식자탐침법(probing)을 사용하여 누공부위를 찾으려 하였으나 실패하였다. 두 개의 상악동은 제 3대구치 발치부위에서 동벽이 일부 서로 연결되어 있는 것을 제외하고는 완전히 분리되어 있었다. 상악동 안의 또 다른 상악동의 골성 벽을 일부 연결된 부위를 제외하고 완전히 제거하여 하나의 동으로 만든 다음 환기를 용이하게 하기 위해 상악동의 자연공을 넓혀 주었다.
   수술 후 발치부위에 농성 분비물은 더 이상 나오지 않았으며 점막으로 잘 덮여있는 소견을 보였다. 수술 2개월 후 다시 전산화단층촬영을 하여 우측 상악동이 하나의 상악동으로 깨끗하게 잘 유지되어 있으며 자연공이 잘 넓혀져 있는 것을 확인하였다(Fig. 3A and B). 현재 8개월째 별다른 증상 없이 외래 추적관찰 중이다.

고     찰

   상악동은 인체에서 가장 먼저 발생하는 부비동으로 태생 3개월에 사골 천문(ethmoidal infundibulum)에 위치한 외배엽 오목(ectodermal depression)에서 함기화가 시작된다.⁷⁾⁸⁾ 상악동의 발생이상은 흔하지 않지만 상악동 내에 골성능을 형성하거나 막성중격을 형성하는 경우는 정상인의 약 반수에서 발견된다는 보고도 있다.⁹⁾ 골성능은 상악동의 함기화 과정 중에 상악동 후벽 쪽으로는 치아의 혈관과 신경이 지나가는 치주관(alveolar cannal)에 의해 생길 수 있고, 하벽 쪽으로는 치아 뿌리의 앞쪽으로 상악동이 함기화되면서 치아 뿌리에 의한 능선이 생길 수 있다. 상악동 내의 골성중격에 의해 상악동이 완전히 나누어 지는 이중상악동은 매우 드문 발생학적 이상으로 아직 확실히 밝혀진 기전은 없다. 횡으로 달리는 골성중격에 의해 상악동이 위아래로 나뉠 때 위쪽 상악동은 후사골동의 일부가 상악동 내로 함기화 되어 사골상악동(ethmomaxillary sinus)를 형성한 것 일 수 있으며, 이런 경우 이 부비동은 상비도로 배출된다.¹⁰⁾ 상악동이 골성중격에 의해 완전히 분리되어도 두 상악동 사이의 교통로가 있는 경우는 별 문제가 없지만^1)2)3)11) 교통로가 없는 경우는 이중상악동 내에서 환기 장애로 발생했다고 여겨지는 점액류에 대한 몇 가지 증례가 보고되었다.¹⁾³⁾ 이중상악동과는 조금 성격이 다른 과잉상악동(true supernumerary antrum)은 발생학적으로 독립된 함기(pit)에서 발생하므로²⁾ 두 개의 상악동 모두 중비도와의 교통이 있는 점이 이중상악동과는 좀 다르다.
   본 증례에서는 제 3 대구치의 발치로 인해 그 부위의 두 개의 동벽이 손상되면서 일부 유착이 발생되어 동벽이 일부 연결된 것을 제외하고는 두 개의 상악동사이의 어떠한 교통로도 없었다. 제 3 대구치 발치부위에 위치한 아래쪽의 상악동은 폐쇄된 공간이었으므로 환기가 되지 않아 치과 치료시 누공을 통해 상악동 내로 들어간 거즈로 인해 염증이 발생했던 것으로 생각된다. 본원 내원 당시와 수술 시 누공 부위는 특별히 찾지는 못하였으나 상악동의 개방을 통해 상악동 이물을 제거하고, 이중상악동을 수술을 통해 환기시켰기 때문에 환자의 증상이 모두 사라지고 더 이상의 농이 배출되지 않은 것으로 생각된다.
   상악동에 생기는 이물은 안면외상, 부비동 수술 및 처치, 치과 치료 등에 의해 발생할 수 있다.⁶⁾ 상악동에 생기는 이물은 외과적 제거가 필요하며 접근의 용이성과 이물의 크기에 따라 경상악동 접근법이나 내시경적 제거 모두 보고된 바 있다.⁶⁾¹²⁾ 본 증례에서는 수술 전 전산화단층촬영에서 미리 의심하지 못한 치과용 거즈가 발견되었는데 구강상악동루의 입구를 찾기 위해 경상악동 접근법으로 상악동 내를 모두 확인할 수 있어 쉽게 제거가 가능하였다. 수술 전 시행한 전산화단층촬영에서 상악동 내의 종물로 의심했던 음영은 이중상악동의 전벽이었으며, 이중상악동 내부에서 아래에 위치한 치과용 거즈는 연부조직 음영에 대한 제한된 정보로 인하여 미리 의심하지 못하였다. 이러한 단점은 최근 많이 보급된 디지털 전산화단층촬영과 picture archiving and communication system(PACS)를 이용함으로써 연부조직 음영에 대한 정보를 좀 더 자세히 얻을 수 있게 됨으로써 비교적 정확한 진단이 가능하게 되었다. 따라서 과거력과 환자의 증상에 따라 상악동 이물이 의심되는 경우에는 전산화단층촬영의 소견을 주의 깊게 관찰하는 것이 중요하겠다.
   이상의 증례에서 보면, 치과 치료의 과거력이 있는 환자들이 계속적인 구강상악동루를 호소한다면 치료 과정에서 발생할 수 있는 상악동 이물에 대해서도 고려해 볼 수 있다. 또한 중비도나 상비도와의 교통이 없는 고립된 이중 상악동에서는 치아의 염증이 파급될 경우 만성염증으로 발전할 가능성이 있으므로 임상적으로 의심이 된다면 방사선검사를 해 보는 것이 권장된다.

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