교신저자：이준호, 200-704 강원도 춘천시 교동 153  한림대학교 의과대학 춘천성심병원 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(033) 240-5181 · 전송：(033) 241-2909 · E-mail：zoonox@nate.com

서     론

   켈로이드는 과증식된 반흔 조직으로 이루어진 단단한 결절성의 피막이 없는 종괴로 넓고 불규칙하게 분포된 콜라젠 섬유들로 구성된다. 아직까지 정확한 원인은 밝혀져 있지 않으나 보통 외상, 수술, 화상 혹은 피부질환 후에 진피와 근접 피하조직에 발생하며, 유전적, 면역학적 소인과도 관계 있는 것으로 알려져 있다.¹⁾ 발생 빈도는 성별에 따른 차이는 없으며 주로 10대에서 30대 사이에 호발하고, 인종으로는 흑인종이 백인종에 비해 15배 정도 많이 발생하는 것으로 알려져 있다.²⁾ 비후성 반흔과는 달리 기존의 손상 부위를 넘어서서 과도하게 성장하는 특징이 있으며 시간이 경과해도 크기가 감소하지 않고 동통 및 압통과 소양감이 동반될 수 있다.³⁾⁴⁾ 켈로이드는 주로 전흉부, 어깨, 상지, 이개 등에 호발하며, 이중 이개의 켈로이드의 경우 미용적인 문제로 인해 환자들에게 큰 부담을 줄 뿐만 아니라 치료가 어렵고 높은 재발률로 인해 수술자에게도 큰 부담을 주고 있다. 이개에 발생하는 켈로이드는 주로 귀걸이를 하기 위해 귀를 뚫은 후에 발생하고 피부 손상 후 1년 이내에 발생하며 특히 2~4주경 가장 많이 발생한다.⁵⁾ 이러한 켈로이드의 치료는 외과적 절제가 최선의 치료로 알려져 있으나 단독 요법으로는 재발률이 높아 여러 가지 추가적인 병합 요법이 시도되고 있으며 아직까지 이상적인 치료법은 없는 실정이다.
   본 교실에서는 이개에 발생한 켈로이드를 외과적 절제술과 함께 스테로이드 주사요법, aluminum 부목을 이용한 압박요법의 병합요법을 이용하여 만족스러운 결과를 얻었기에 보고하고자 한다. 

재료 및 방법

   2003년 6월부터 2005년 7월까지 본원에서 이개부 켈로이드 진단하에 절제술을 시행 받은 환자 11명을 대상으로 하였다(Fig. 1). 수술 방법으로는 단순 절제술 후 절제연을 단순 봉합하는 방법, 단순 절제술 시행 후 주위 이개부의 피부를 사용한 전진 피판을 이용하여 이개의 모양을 재건하는 방법, 그리고 종괴를 덮고 있는 피부의 정중앙에 절개선을 넣고 피부를 보존하고 종괴만을 제거하는 술식인 keloid fillet flap⁶⁾을 이용하여 종괴를 제거하고 피부를 마름질하여 이개의 모양을 재건하는 방법을 사용하였다. 수술 방법은 환자에 따라 종괴의 크기와 위치, 종괴를 덮고 있는 피부와의 박리 가능 여부, 절제 후 이개 모양의 유지 여부 등을 고려하여 선택하였다. 이러한 수술적인 절제 이후 모든 환자에게 절제연에 triamcinolone acetonide를 10 mg/ml의 농도로 주사하였고(Figs. 2 and 3), 피부 봉합 후 1주일간 aluminum 부목으로 압박하였다(Fig. 4). 이 중 3예에서는 수술 부위에 경도의 경화 소견을 보여 수술 후 1주부터 2주 동안 triamcinolone acetonide를 진피 조직에 추가적으로 2회 주사하였고, 다른 2예에서는 예방적으로 predinicarbonate 0.25%를 수술 후 1주간 도포하였다.

결     과

   총 11명의 환자 중 남자가 4예, 여자가 7예였으며, 평균 연령은 29.2세(13~60세)였다. 수술 전 이환 기간은 평균 3.9년(1~17년)이었으며 수술 후 평균 추적 관찰 기간은 9.3개월(3~28개월)이었다. 원인적 요인으로는 귀걸이 착용이 7예, 외상 2예, 중이 수술 2예로 귀걸이 착용이 가장 많은 원인을 차지했으며, 과거력 상 11명의 환자 모두 특별히 켈로이드 체질을 가지고 있지 않았다. 절제된 켈로이드 조직의 크기는 0.6×0.3×0.2 cm에서 3.4×2.3×1.3 cm까지 평균 1.92×1.06×0.73 cm로 다양하였으며(Table 1), 외과적 절제술로는 단순 절제술 후 절제연을 단순 봉합한 경우가 3예, 단순 절제술 후 전진 피판을 이용한 경우가 2예, 그리고 keloid fillet flap을 이용한 경우가 6예였다. 추적 관찰 중 수술 부위에 현저한 융기나 발적 소견을 보이는 경우와 그 외에 가려움증, 작열감, 감각이상, 통증이 있는 경우를 재발의 기준으로 평가하였으며, 11예 중 단지 1예에서만 이와 같은 재발 소견을 보였으며(case 5), 나머지 10예에서는 특별한 재발 소견없이 대체적으로 만족할 만한 결과를 보였다(Fig. 5). 

고     찰

   켈로이드는 불규칙한 모양의 비후된 섬유성 결절성 종괴로 잦은 재발로 인해 치료에 어려움이 있다. 켈로이드의 치료 후 재발에 관여하는 인자는 치료자에게 있어 치료 예후와 관련하여 항상 고려해야 할 사항이다. Lawrence⁷⁾는 환자의 성별, 나이, 귀걸이 착용 기간, 켈로이드의 크기, 켈로이드의 발생 후 경과 시간 등에 따라 치료 성적에 있어 중요한 차이는 없다고 보고하였고, Cosman 등⁸⁾은 수술 전 켈로이드의 크기가 클수록, 수술 전 이환기간이 짧을수록 재발의 가능성이 높다고 보고하였다. 본 교실의 연구에서 환자의 성별, 나이, 켈로이드의 크기, 원인, 이환기간은 다양하였으며 이에 따라 치료 성적이나 재발에 큰 차이는 없었으나, 현재까지의 증례 수가 적고 추적 관찰 기간이 짧아 향후 추가적인 연구가 필요하다.
   켈로이드의 치료 방법으로는 외과적 절제술 외에 스테로이드의 병변 내 주사, 방사선 치료, 압박요법, 실리콘 시트 부착, 레이저 치료, 냉동요법, IFN-α 주입 및 약물요법 등 여러 가지 방법이 소개되어 있으며, 현재 외과적 절제술이 가장 많이 시도되고 있다. 외과적 절제술로는 단순 절제술 외에 절제술 후 피부를 이식하는 방법, 이식 후 피판술을 이용하는 방법 등이 이용될 수 있는데,⁵⁾ 본 교실에서는 단순 절제술 후 절제연을 단순 봉합하는 방법, 단순 절제술 후 전진 피판을 이용하여 이개의 모양을 재건하는 방법, keloid fillet flap⁶⁾을 이용하여 종괴를 제거하고 피부를 마름질하여 이개의 모양을 재건하는 방법을 시행하였으며(Fig. 2), 수술 방법에 따른 치료 성적이나 재발에 있어 좋은 결과를 보였다. 단순 절제술 후 전진 피판을 이용하는 경우에는 피판으로 이용되는 부위의 피부와 이개 피부의 색 차이로 인한 미용적인 단점이 있다는 보고가 있지만,⁶⁾ 본 교실에서 수술 후 추적 관찰한 결과 미용적으로 특별한 문제를 보이지 않았으며 이개의 재건에 있어 만족스러운 결과를 얻었다. Keloid fillet flap은 켈로이드를 덮고 있는 피부를 보존하고 종괴만을 제거하는 술식으로 여분의 피부는 마름질하여 이개를 재건하는데 이용할 수 있으며, 술부 봉합 시 장력을 줄일 수 있어 재건된 이개 모양의 변화를 예방할 수 있다. 이러한 수술 방법들은 환자에 따라 종괴의 크기와 위치, 종괴를 덮고 있는 피부와의 박리 여부, 절제 후 이개 모양의 유지 여부 등을 고려하여 다르게 선택되어 질 수 있으나 어떠한 수술 방법이든 재발을 예방하기 위해서 몇 가지 고려해야 할 사항이 있다. 우선 무균적이고 외상을 최소화하는 술기가 필요하고, 봉합 시 과도한 장력을 피해야 하며 정확한 접근 봉합이 이루어져야 한다. 또한, 봉합 전에 절제부의 완전한 지혈도 재발 예방을 위해 꼭 필요하다.⁶⁾ 하지만, 이러한 외과적 절제술은 단독 시행 시 45~100% 정도의 높은 재발률을⁹⁾¹⁰⁾ 보이는 것으로 알려져 있어 다른 치료 방법과의 병합요법이 추천되고 있다. 또한, Kim 등⁶⁾의 보고에 의하면 keloid fillet flap을 이용한 수술 방법도 다른 수술 방법보다 재발률은 낮으나 다른 치료와 병합요법 시 더 낮은 재발률이 기대된다고 언급한 바 있다. 현재 추천되고 있는 병합요법으로는 스테로이드 주사요법이 최선의 치료로 알려져 있다.⁶⁾¹¹⁾ 주로 사용되는 스테로이드 제재는 triamcinolone acetonide로 주입 시 collagen, glycosaminoglycan의 합성과 섬유모세포의 증식을 감소시키고, collagenase의 억제제인 α-globulin의 농도를 감소시켜 collagen의 분해를 증가시키는 효과가 있으며,^9)12)13) 또한 병소를 납작하고 부드럽게 하는 동시에 소양증이나 통증을 경감시키는 효과도 있는 것으로 알려져 있다.⁵⁾ 그러나, 부작용으로 저색소증, 과다 사용 시 피부 위축, 모세혈관 확장증, 피부괴사 및 궤양, 쿠싱양 체형이 생길 수 있고, 주위의 정상 진피와 지방층에 주입되는 경우 그 위험성이 증가할 수 있으며, 또한 병소의 단단함으로 인해 주사액의 병소 내 주입이 어려워 심한 동통을 호소할 수 있다.⁵⁾ 이러한 스테로이드 주사요법은 지금까지 주로 수술 전에 종괴의 크기를 감소시키고 종괴를 부드럽게 하여 수술을 용의하게 하며, 수술 후에는 소양감이나 융기와 같은 재발 소견을 보이는 경우에 한하여 추가적으로 시행되었다. 본 교실에서는 스테로이드 주사요법으로 발생할 수 있는 부작용을 고려하여 수술 전, 후가 아닌 수술 시 켈로이드 절제 후 절제연에 바로 스테로이드를 주사함으로써 동통 없이 진피 조직에 정확하게 주입하는 효과를 얻을 수 있었으며, 술후 경도의 경화 소견을 보이는 경우에 한하여만 추가적인 주사를 시행하였다. 
   압박요법도 병합 치료로 많이 이용되고 있는 치료 방법으로 이는 연속적인 압박에 의해 국소적인 저 산소 상태를 유발하여 조직 허혈과 신진 대사의 감소, collagenase의 활성을 증가시켜 collagen 분해를 촉진하는 효과가 있는 것으로 알려져 있으며,^5)11)12)14) 압박용 귀걸이를 이용하여 만족스러운 결과를 얻은 예들이 보고되고 있다.⁵⁾¹²⁾ 그러나 압박용 귀걸이의 경우 너무 큰 압력 시 피부 괴사의 가능성이 있고⁵⁾ 장기간 사용 시에 환자의 순응도가 저하될 수 있는 단점이 있다.¹¹⁾ 본 교실에서는 이비인후과 영역에서 비골 골절이나 외비 성형술 후 널리 이용되고 있고 보다 손쉽게 사용할 수 있는 aluminum 부목을 이용하여 술부를 압박하였고, 환자의 순응도를 고려하여 수술 직후부터 술후 봉합 부위의 소독과 봉합사 제거를 위해 환자의 술후 관리가 용이한 시기인 술후 1주일까지 단기간 착용하도록 하였다. 일부에서는 창상 부위의 결손을 우려해 압박요법을 술부 치유가 완료된 시기인 술후 2주부터 사용하여 장기간 사용하도록 권유하고 있으나,¹¹⁾ 본 교실에서는 술후 1주일간의 단기간의 압박요법을 이용하여 창상 치유에 별다른 문제없이 만족스러운 결과를 얻을 수 있었다. 

결     론

   본 교실에서는 외과적 절제술 후 스테로이드 주사요법과 aluminum 부목을 이용한 병합요법으로 만족스러운 결과를 얻었으며, 이는 이개 켈로이드의 치료에 있어 안전하고 효과적인 방법으로 생각되며 이개 재건을 위한 여러 가지 수술 방법에 대한 연구와 함께 향후 장기적인 추적 관찰과 추가적인 연구가 요구된다. 

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