교신저자：차창일, 130-702 서울 동대문구 회기동 1  경희대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   전정유발근전위는 강한 음자극에 의해 경부근육에서 발생되는 전위이다. Colebatch 등¹⁾이 강한 음자극 후 경부근육에서 발생되는 전위가 짧은 잠복기를 가지며 동측의 전정신경의 상태에 따라 특이적으로 영향을 받는 것을 확인한 바 있으며, 전정유발근전위로 명명된 이후 여러 학자들에 의해 전정유발근전위는 구형낭, 하전정신경, 전정핵, 전정척수로를 경유하여 하부뇌간으로 전달되는 경로를 가진다고 밝혀졌다.²⁾ 본 교실에서도 돌발성 감각신경성 난청환자 및 전형적인 말초성 전정기능장애 환자에서 전정유발근전위를 측정하여 이것이 와우가 아닌 전정기관 유래의 반응임을 확인하였고³⁾ 일측의 전정신경염 환자 중 75.9%에서 비정상적인 결과를 확인하여 말초성 현기 환자의 평가 시 전정유발근전위의 유용성을 주장한 바 있다.⁴⁾
   임상에서 전정유발근전위는 전정 말단 기관 및 하전정신경의 기능이상으로 인해 어지럼증을 호소하는 환자들에서 제한적으로 사용되어 왔다.⁵⁾ 그러나 전정유발근전위의 경로를 생각해 보면 전정기관뿐 아니라 전정척수로를 포함하는 뇌간에 병변이 있을 경우에도 전정유발근전위의 비정상적 소견을 보일 수 있으며 실제로 Murofushi 등^6,7)은 청신경 종양이나 다발성경화증 환자에서 전정유발근전위의 이상 소견을 보일 수 있다고 보고하였다. 온도안진검사는 외측반규관과 상전정신경의 기능을 평가하는 검사로 전정기관의 공급혈관에 병변이 발생할 경우 전정기관으로의 관류저하로 인해 전정기관의 기능감소, 그리고 비정상적인 온도안진검사 결과를 보일 수 있다. 따라서 본 교실에서는 뇌간에 병변을 가지는 중추성 현기 환자에서 전정유발근전위의 결과를 알아보고, 이 결과와 온도안진검사의 결과를 비교, 분석하고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   중추성 현기 환자군은 2003년 6월에서 2006년 3월까지 본원 신경과에 입원 중인 환자로, 어지럼을 호소하며 뇌 자기공명영상검사에서 하부뇌간 즉, 교뇌 또는 수뇌의 경색으로 중추성 현기로 진단(Fig. 1)된 11명의 환자를 대상으로 하였으며 남녀 비는 8：3이며 평균연령은 58.3세(46~76세)였다. 대조군으로는 정상 청력에 이과적으로 특별한 증상이나 과거력 등의 문제가 없는 성인 14명을 대상으로 하였으며 평균연령은 30.2세(26~35세)였다.
   대상환자에서 전정유발근전위의 결과에 영향을 줄 수 있는 중이염이나 고막질환을 가진 경우, 환자의 병력상 말초성 현기가 의심되는 경우, 양성발작성 체위변환성 현훈증, 청신경 종양, 뇌간경색의 증상이 중하여 전정기능검사를 시행하지 못했던 경우는 대상에서 제외하였다. 

검사 방법
   전정유발근전위는 양측 흉쇄유돌근에서 측정하였으며, 자극으로는 100 dB NHL(normal hearing level. 0 dB NHL≒45 SPL)의 클릭 자극음을 1초당 5회, 0.1 msec 동안 주었고, 검사 반대측 귀는 45 dB의 연속 잡음으로 차폐하였다. Nicolet Viking Ⅱ(Spirit^TM, Madisen, WI, USA) 기종을 이용해 근전위를 측정하였으며, 분석 시간은 100 msec, 민감도는 200 μV/division, 신호는 20 Hz에서 2,000 Hz로 filter하였으며, 256회 이상의 반응을 평균하여 기록하였다.
   전정유발근전위검사와 함께 대상환자들은 단일온도안진검사(monothermal caloric test, 5℃ ice water)를 모두 시행하였다. 반대측에 비해 느린 성분 안구운동속도(slow phase velocity, SPV)가 25% 이하로 저하된 경우를 일측의 반응저하로 규정하였다.

결과 분석
   환자군에서 음자극 후 병변측의 흉쇄유돌근에서 측정되는 양성파(positive peak) p13과 음성파(negative peak) n23 및 이 두 peak 사이의 전위차인 진폭(amplitude)을 결과 분석에 이용하였으며 병변이 다발성인 경우 방사선과 전문의의 판단에 따라 뇌간경색의 병변이 보다 큰 측에서 측정한 값을 선택하였다. 그리고 본 교실에서 조사했던 정상 대조군의 VEMP 결과(Table 1)를 이용한 전정유발근전위의 양성 진단 기준⁴⁾에 따라 전정유발근전위의 미형성, p13과 n23의 연장된 잠복기(prolonged latency, PL), 감소된 잠복기차(shortened latency, SL), 진폭의 감소로 인한 전정유발근전위 비대칭성(VEMP asymmetry)을 조사하고 정상군과 비교하였으며 함께 시행한 온도안진검사 결과와 비교하였다. 통계처리는 independent t-test를 이용하였고 p값이 0.05 이하인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 하였다.

결     과

   대상환자군의 병변에 따른 분포는 뇌교에만 병변을 가진 경우가 6명으로 가장 많았고 수뇌에 병변이 있는 경우가 2명, 뇌교와 수뇌, 뇌교와 소뇌에 병변을 가진 경우가 각 1명, 중간소뇌교각에 병변이 있는 경우가 1명이었다(Table 2).
   환자군은 11명 중 8명(72.7%)에서 전정유발근전위의 비정상적인 결과, 즉 양성반응을 나타내었다(Fig. 2). 양성반응을 보인 환자들에서 각각의 척도들이 비정상적인 소견을 보인 비율을 보면 비정상의 전정유발근전위를 보인 8명(100%) 모두에서 p13이 증가되어 있었으며 n23은 3명(27.3%)에서, 전정유발근전위의 비대칭성은 6명(54.5%), 잠복기 차는 2명(18.2%)에서 각각 비정상 소견을 보였다. 그러나 말초성 현기 환자에서 보였던 전정유발근전위의 미형성소견을 보인 경우는 없었다(Fig. 3). 
   환자군의 각 척도별 수치를 살펴보면 평균 p13은 15.8±3.6 msec, n23은 21.7±4.1 msec, 전정유발근전위의 비대칭성은 28.7±18.3, 잠복기 차는 6.0±1.5 msec으로 본 교실에서 측정한 바 있는 정상대조군⁴⁾에 비해 p13과 전정유발근전위의 비대칭성이 의미있게 증가된 결과를 보였다(Fig. 4). p13의 경우 교뇌와 수뇌, 교뇌와 소뇌에 병변을 가진 2명에서는 p13가 각각 20.4 msec, 20.8 msec로 교뇌나 수뇌 단독 병변을 가진 경우보다 잠복기 연장의 폭이 컸다.
   온도안진검사는 환자군 11명 중 6명은 정상소견을 보였고 5명이 병변부위 쪽의 기능이 감소된 소견을 보였다. 반규관의 기능이 감소된 5명은 모두 교뇌에 병변이 있었다. 온도안진검사와 전정유발근전위의 검사를 비교해보면 온도안진검사에서 비정상소견을 보인 5명 중 2명은 전정유발근전위가 정상소견을 보였고 3명이 비정상소견을 보였다(Table 3).

고     찰

   Murofushi 등⁸⁾은 하전정신경 또는 하전정신경이 지배하는 말단기관에 병변이 발생할 경우 전정유발근전위가 형성되지 않는다고 하였으며 정상의 뇌간유발전위검사와 온도안진검사 소견을 보이는 청신경 종양환자에서 전정유발근전위가 비정상적 결과를 나타낸 것을 보고하여 전정유발근전위는 뇌간유발전위검사와 온도안진검사로 측정할 수 없는 즉, 와우신경 또는 상전정신경이 아닌 하전정신경의 기능을 알아보는 검사임을 주장하였다.⁹⁾
   근래까지 전정유발근전위는 주로 말초 전정기관, 전정신경의 기능의 평가에 사용되어 왔다.⁵⁾ 그러나 중추신경계통 질환 중 하나인 다발성경화증 환자에서 p13이 연장된 결과들이 보고되어 전정기관 뿐 아니라 중추성 질환에서 전정유발근전위의 효용성이 확대되었고 Chen 등은 뇌간에 경색 또는 출혈을 가진 환자들 중 79%에서 전정유발근전위가 비정상적 결과를 보인다¹⁰⁾고 보고하였고 Itoh 등은 뇌간유발전위가 정상인 뇌간에 병변을 가진 환자에서 전정유발근전위가 비정상의 결과를 보인다고 보고하였다.¹¹⁾ 본 연구에서는 교뇌와 수뇌에 병변을 가지는 어지럼 환자를 대상으로 전정유발근전위를 시행한 결과 72.7%에서 p13 및 n23의 연장, 감소된 잠복기 차 및 전정유발근전위의 비대칭의 증가 등 비정상적인 결과를 보여 비슷한 결과를 보였다. 
   비정상적인 결과를 보인 8명 모두가 p13이 연장된 결과는, p13이 말초성 현기 환자에서도 연장되므로 비록 중추성 현기의 특징적 소견은 아니지만, 뇌간경색을 가진 중추성 현기 환자 평가에서 p13잠복기가 가장 도움을 줄 수 있는 척도로 생각된다. 
   교뇌에 경색을 가진 6명 중 5명이 비정상적 결과를 보였으며 비정상의 결과를 보인 1명은 다른 경우에 비해 상부교뇌에 국소적 병변을 가진 경우였으나 경색의 세부위치에 따른 전정유발근전위의 결과 분석은 좀 더 많은 환자를 대상으로 연구되어야 할 것으로 생각된다. 
   그러나 일측성 전정신경염을 대상으로 시행한 본 교실의 이전 연구 결과와 다른 점은 전정유발근전위의 미형성이 발견되지 않은 것이다. Murofushi 등은 연장된 잠복기는 내이병변보다는 뇌간의 병변, 특히 전청척수로에 병변이 있는 경우 나타날 수 있는 소견이라고 주장하면서 전정신경염이나 Meniere's 병과 같은 전정신경이나 미로질환에서 잠복기의 연장이 발견되지 않을 수 있는 이유를, 첫째, 전정유발근전위의 경로인 하전정신경의 완전한 손상이 발생하여 전정유발근전위의 미형성이 발생하거나, 둘째, '단지 전정신경에만 손상이 있을 경우 전정유발근전위의 잠복기 연장을 발생시키기에 불충분하다'라고 설명하였다.⁷⁾
   각 척도의 양성률 뿐 아니라 척도들의 수치들의 결과에서도 p13의 연장과 전정유발근전위의 비대칭만이 정상환자군에 비해 통계적으로 의미있게 증가되었고 특히 교뇌와 함께 다른 병변에 병변을 동시에 가지는 2명에서 p13의 연장 폭이 컸는데 이것은 비록 대상환자 수가 적지만, 아마도 전정유발근전위 경로의 여러 부위에 병변이 있어 전정유발근전위의 전달에 영향을 주었다고 생각된다.
   내이조직은 주위 혈관들에 의한 측부순환이 빈약하고 미로동맥에 의해서만 전적으로 혈액을 공급받으므로 허혈성 변화에 예민한 부위로 알려져 있다.¹²⁾ 온도안진검사에서 전정기능이 감소된 5명은 모두 교뇌에 경색을 가진 경우로 이 부위 경색의 원인이 되는 전하소뇌동맥에서 전정기관에 혈액을 공급하는 미로동맥이 기시하게 되므로 전하소뇌동맥의 병변으로 교뇌경색이 발생하였을 경우 병변쪽의 전정기능의 감소가 가능했을 것이다.
   비정상의 온도안진검사를 보이는 5명의 경우 전정기관의 기능감소로 전정유발근전위의 결과에 영향을 줄 수도 있다고 생각되지만 그 중 3명은 비정상의 전정유발근전위 소견을 나타내고 2명은 정상의 결과를 보여 전정유발근전위의 결과에 영향을 주었다고 보기는 힘들며 정상의 온도안진검사를 보이는 환자에서도 1명이 정상의 전정유발근전위소견을, 5명은 비정상의 소견을 보였다. 따라서 상전정신경과 하전정신경을 평가하는 온도안진검사와 전정유발근전위 검사는 뇌간경색의 병변위치와 공급혈관의 분포 등에 따라 여러 가지 결과를 보일 수 있다고 생각된다.

결     론

   전정유발근전위는 교뇌나 수뇌 등을 통한 뇌간의 하행경로를 평가하는 검사로 하부뇌간에 경색을 가지는 중추성 현기 환자 평가에 도움을 줄 수 있다. 하부뇌간의 경색의 평가에 있어서 전정유발근전위의 척도 중 특히 p13의 연장이 가장 유용한 척도로 생각되며 교뇌부위에 경색을 가지는 환자에서 비정상의 온도안진검사 소견을 보일 수 있다.

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