교신저자：이재용, 420-767 경기도 부천시 원미구 중동 1174  순천향대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   중비갑개와 비강 측벽 사이의 유착 형성은 부비동 내시경 수술의 가장 흔한 합병증 중 하나이며, 문헌에 따라 술 후 43%까지 중비갑개의 외측 편위 및 유착 발생 빈도를 보고하고 있다.^1,2,3,4) 불안정한 중비갑개는 부비동 내시경 수술 중 드물지 않게 발생하며 술후 가피 제거와 분비물의 흡입 등 외래에서의 처치를 어렵게 만들 수 있다. 이로 인하여 부비동의 치유 과정을 지연시키며 중비갑개의 외측 편위로 인한 유착 발생의 확률을 증가시켜 결과적으로 부비동염의 재발을 유발할 가능성이 높다.^3,4) 중비갑개의 불안정성은 중비갑개의 기저판(basal lamella)을 과다하게 절제하거나 후방 3분의 1의 골부위를 제거함으로써 발생할 수 있으며, 접형사골함요부(sphenoethmoidal recess)나 접형동의 자연공에 접근하기 위하여 중비갑개와 상비갑개를 외측 골절시킴으로써도 유발될 수 있다. 또한 중비갑개와 상비도 주변에 심한 비용이 존재하여 회전식 흡입기를 이용한 광범위한 제거와 정리가 필요한 경우, 중비갑개의 뼈가 선천적으로 얇거나 내부에 함기화(concha bullosa)가 심하여 부분적인 제거가 필요한 경우 또는 역설적 중비갑개(paradoxical middle turbinate) 등 해부학적 변형이 존재하는 경우에도 불안정성의 확률을 증가시킬 수 있다. 저자들은 중비갑개의 불안정성이 초래되었을 때 실라스틱을 디자인한 후 중비도, 즉 중비갑개와 비강 측벽 사이에 삽입하여 중비갑개의 안정성을 증가시키고 장벽(barrier)의 역할을 수행하도록 함으로써 중비도 유착 발생을 방지할 수 있는지 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   2003년 3월부터 2005년 12월까지 본원에 내원하여 만성 부비동염 또는 비용으로 진단 받고 부비동 내시경 수술을 시행 받았던 환자 중 중비갑개의 불안정성이 초래되어 외측 편위 및 유착 발생의 가능성이 높아 중비도에 실라스틱을 삽입하였던 28명(양측성 3명 포함 31측, 1군)을 대상으로 하였다. 동일 기간 중 중비갑개의 불안정성이 발생하였으나 실라스틱을 삽입하지 않았던 8명(양측성 1명 포함 9측, 2군)의 만성 부비동염 또는 비용 환자를 대조군으로 하여 두 군간의 유착 발생률을 비교하였다. 모든 환자에서 양측에 수술을 시행하였으며 1군에서는 25명, 2군에서는 5명의 환자에서 비용이 존재하였고, 1군에서는 21명, 2군에서는 6명의 환자가 비중격 성형술 혹은 하비갑개 수술을 동반 수술로서 시행받았다. 1군과 2군에서 남녀비와 평균 연령은 각각 18：10, 6：2, 그리고 37.4：33.6세였다.

수술 방법 및 추적 관찰
   모든 수술은 동일 술자에 의해 전신마취하에서 시행하였다. 1군에서는 부드러운 0.03-inch 두께의 실라스틱(Dow Corning, Midland, MI)을 부채꼴 모양(fan-shape)으로 디자인하여(Fig. 1) 불안정한 중비갑개가 초래된 쪽의 비강에 위치시켰으며 중비갑개와 비강 측벽 사이에 삽입하였다. 비중격 성형술이나 하비갑개 수술을 동시에 시행 받은 환자에서는 양측에 실라스틱을 삽입하였으며, 중비갑개의 불안정성이 없었던 비강에서는 비중격과 중비갑개 사이로 실라스틱을 삽입하였다. 실라스틱을 디자인할 때 그 크기가 매우 중요하므로 중비갑개의 미부(caudal margin)에서 후방으로 2 cm 정도를 가릴 만한 크기로 디자인하였다. 실라스틱이 너무 크게 디자인되면 상방으로는 중비갑개의 기시부나 중비도 천장부에 점막 자극이나 손상을 줄 수 있으며, 후방으로는 남아있는 중비갑개나 사골동 입구부 등에 점막 손상이나 출혈을 초래할 수 있다. 반대로 너무 작게 디자인된 실라스틱은 패킹 제거나 비강내 처치시에 중비도에서 이탈되어 불안정한 중비갑개를 보호하고 안정화시킬 수 없게 된다. 따라서, 적절한 크기의 실라스틱 디자인이 중요한 관건이라 할 수 있으며 개개인에 따라 비강 면적이나 중비도의 높이와 넓이에 차이가 많으므로 내시경하에서 실라스틱 크기의 적절성을 확인하였다(Fig. 2). 삽입된 실라스틱은 비중격의 미부에 5-0 chromic catgut(Ethicon, Somerville, NJ)으로 관통상 봉합을 시행하여 고정하였으며 이러한 과정을 통하여 실라스틱을 비중격에 밀착시킴으로써 호흡에 필요한 공간을 확보할 수 있다(Fig. 3). 술후 2~3주에 점막의 재생과 치유 상태를 고려하여 실라스틱을 제거하였으며 겸자를 이용하여 외래에서 쉽게 제거가 가능하였다. 2군에서는 중비갑개가 외측 편향되지 않도록 주의하였고 그 외에 특별한 처치는 시행하지 않았다. 양 군에서 모두 술후 2일째에 패킹을 제거하였고 하루 20 mg의 경구 스테로이드(prednisolone)를 7일간 사용하였으며 4~6주간 항생제와 점액 용해제(mucolytics), 국소 스테로이드 분무제를 처방하였다. 모든 환자에게 생리 식염수를 이용한 비강 세척에 대하여 교육하였으며, 대부분의 환자에서 술후 4주까지는 1주에 1회 외래로 내원하여 가피와 분비물 제거 등 술후 처치를 시행하였고 이 후 5개월까지는 1개월에 2회 내원하여 수술 부위의 상태 및 유착 발생 여부를 확인하였다(Fig. 4).

통계학적 분석
   1군과 2군 사이의 유착 발생률은 Fisher's exact test (SPSS Software, version 11.0, Chicago, IL)를 사용하여 비교하였으며, 통계학적 유의성은 p<0.05로 하였다.

결     과

   1군에서는 31측 중 3측(9.7%)에서 추적 관찰 기간 중에 유착이 발생하였으며 전체적으로 90.3%의 성공률을 보였다. 3측 모두 술후 2개월 내에 유착이 발생하였으나 중비도 전체가 유착으로 인하여 폐쇄되었던 경우는 없었고 중비갑개의 상부 3분의 1에서 2분의 1정도가 비강 측벽과 유착을 형성하였다. 남아 있는 공간을 통하여 수술 부위 처치에는 큰 문제는 없었으며 술후 3개월에 유착 부위 분리(division of synechia)를 시행하였고 재유착이 발생한 경우는 없었다. 4측에서는 실라스틱 제거 후 중비갑개와 비중격 사이에 유착이 발견되었으나 모두 부분적인 유착이었고 이로 인해 후각 기능의 저하나 장애를 호소하였던 환자는 없었다. 2군에서는 9측 중 4측(44.4%)에서 유착이 발생하였으며 2측에서는 부분적인 유착이, 2측에서는 중비도 전체에 유착이 발생하였다. 술후 3~4개월에 부분적인 유착이 있었던 환자에서는 유착 부위 분리를 시행하였으며, 전체적인 유착을 보였던 환자에서는 유착 부위 분리 및 중비갑개의 부분 절제술, 그리고 비용이 재발한 환자에서는 비용 절제술을 시행하였다. 이 중 1측에서는 부분적인 유착이 다시 발생하였다.
   1군에서의 유착 발생률은 2군에 비하여 통계적으로 유의하게 낮은 결과를 보였다(p=0.022)(Table 1).

고     찰

   과거부터 부비동 수술 후 불안정한 중비갑개의 외측 편위로 인한 유착을 방지하기 위하여 다양한 방법들이 소개되어 왔다. Friedman 등⁵⁾은 회전식 흡입기를 이용하여 중비갑개 미부의 내측면과 비중격 사이에 인위적인 점막 손상과 유착을 만들어 줌으로써 중비갑개의 외측 편위를 예방하는 방법을 소개하였다. 하지만 이러한 방법은 후각상피가 위치하는 후열(olfactory cleft) 부위로의 기류의 흐름을 방해함으로써 후각 저하 등의 합병증을 유발할 가능성이 높다. Thornton⁶⁾은 양측 중비갑개와 비중격을 포함하는 관통상 봉합을 통하여 중비갑개를 고정시키는 방법을 고안하였다. 이 방법은 양측 중비갑개를 고정시키는 데에는 효과적일 수 있지만 Friedman 등의 방법과 마찬가지로 후각 저하를 일으킬 가능성이 더 높고 좁은 비강 내에서 시행하기에는 기술적으로 어려움이 있으며 비강 내의 다른 부위에 점막 손상을 유발함으로써 회복 기간을 연장시킬 가능성이 있다. 실라스틱을 반전된 U자형(inverted U-shape)으로 만들어 사골동 내에 유치시키는 방법도 시도되어 왔으나 단순한 실라스틱의 유치는 쉽게 편위와 탈출을 일으키며 봉합 고정 역시 쉽지 않은 단점이 있다. 또한 실라스틱으로 가려져 있는 사골동 후방이나 전두와 부위에 대한 술후 처치가 어렵다는 단점도 있다. 중비갑개의 부분 또는 전절제술 역시 아직까지 논란이 되고 있는데 부분 절제를 시행할 경우 중비갑개의 상방 부위는 보통 보존을 하기 때문에 유착 가능성을 완전히 배제할 수 없으며 이로 인해 전두동의 배액 장애가 발생할 수 있다.^7,8) 전절제술은 유착의 위험성은 없앨 수 있으나 정상적인 비강 생리에 장애를 초래할 수 있고 추후 재수술을 시행할 경우 중요한 수술 지표의 소실로 인하여 수술의 위험성을 증가시킬 수 있다.^4,7) 최근에는 유착 방지에 효과가 있다고 알려진 혈소판 젤 패킹(platelet gel packing)이나 GUARDIX-SL^®과 같은 sodium hyaluronate와 sodium carboxymethyl cellulose의 혼합 용액이 사용되기도 하나 그 효용성은 아직 확립되어 있지 않은 상태이다.^9,10,11,12)
   이에 반하여 저자들의 방법은 Thornton의 방법에 비하여 비교적 시행이 용이하며 반전된 U자형 실라스틱 삽입과 비교하여 술후 부비동에 대한 처치에 어려움이 없다는 장점이 있다. 중비갑개의 비용종양 변화가 심하거나 중비갑개 내측과 비중격의 동일 부위 점막에 손상을 받지 않는다면 두 구조물 사이에 유착이 발생할 확률은 매우 적으며 이로 인하여 후각에 장애를 초래할 위험성도 희박하다고 할 수 있다. 실라스틱이 비중격과 중비갑개 일부를 보호해 주는 효과도 있어 술후 외래에서 처치 시 이 부위에 대한 자극과 통증을 경감시켜 줄 수 있으며, 실라스틱과 비중격 사이의 혈성 분비물이나 가피 등은 Freer elevator 등을 이용하여 실라스틱을 가볍게 거상한 후에 쉽게 제거가 가능하다. 또한 유착 방지제와 같은 추가적인 재료의 사용으로 인한 환자의 경제적인 부담을 감소시켜 줄 수 있다.
   이러한 방법은 부비동 내시경 수술과 비중격 성형술 및 하비갑개 성형술을 동시에 시행하였을 경우 더 유용하게 사용될 수 있다. 삽입된 실라스틱은 비중격과 하비갑개 사이에 발생할 수 있는 유착을 추가로 방지해 줄 수 있으며 비중격 성형술 시 비중격 점막에 손상이 발생한 경우 손상 부위를 덮어 습도를 유지해 주고 추가적인 점막 손상과 자극을 방지하여 빠른 치유를 도모할 수 있다. 또한 외래 추적관찰 중 비강 내 분비물의 흡입이나 가피 제거 과정에서 비중격을 보호해 주는 효과가 있어 환자의 불편감을 감소시켜 줄 수 있다. 하비갑개 성형술을 동시에 시행하였을 경우에는 수술 부위의 가피 형성으로 인하여 환자가 비폐색감을 경험할 수 있으나 생리 식염수 세척과 외래에서의 처치로 심한 불편감을 호소한 환자는 없었다. 또한, 실라스틱을 비중격에 관통상 봉합으로 고정할 경우 관통 부위의 간격을 넓게 하면 비중격에 대한 실라스틱의 밀착을 증가시켜 비폐색감을 줄일 수 있다. 본 연구에서는 실라스틱을 삽입한 1군의 환자 3명에서 부분적인 유착이 발생하였는데, 대다수의 환자에서 비용이 동반되어 있어 실라스틱 제거 후 외래 처치 시 중비도 입구나 전두와 부분의 비용종양 변화 또는 육아 조직을 제거하는 과정에서 점막 손상이 발생되어 유착이 초래되었다고 생각된다.
   결론적으로 본 연구에서는 31측에 대하여 중비갑개와 비강 측벽 사이에 실라스틱을 삽입한 후 비중격에 고정시켜 주는 술식을 시행하였으며, 전체적으로 90.3%의 높은 성공률을 보여 이러한 수술법이 불안정한 중비갑개의 외측 편위와 중비도의 유착 형성을 방지하는 데 있어 하나의 유용한 방법이 될 수 있으리라 생각되었다.

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