교신저자：이현석, 463-050 경기도 성남시 분당구 서현동 255-2  대진의료재단 분당제생병원 이비인후과
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서     론

   일측 성대마비는 이비인후과 영역에서 흔히 보는 병변이다. 일측 성대마비의 원인별 빈도는 보고자마다 다르지만 종양이나 수술을 포함한 외상에 의한 원인이 가장 많고 10% 이내에서 중추 신경계의 이상에 의한 것으로 보고되고 있다.^1,2) Wallenberg 증후군으로 알려진 외측 연수경색(lateral medullary infarction)은 동측의 추골 기저동맥(vertebrobasillar artery)이나 후하 소뇌동맥(posteroinferior cerebellar artery)의 폐색으로 발생하는 질환으로 현훈, 오심, 구토, 소뇌 실조증, 동측 안면 감각 소실, 반대편 사지 감각 소실, 연하 곤란 및 발성 장애 등의 증상이 나타날 수 있다.³⁾ 많은 저자들이 외측 연수경색의 임상양상에 대해 보고하고 있으나 단독으로 혀인두신경과 미주신경의 의문핵(nucleus ambiguus)만을 침범한 경우는 드물다. 
   저자들은 최근에 다른 신경학적 증후 없이 단독으로 연하장애와 일측 성대마비를 보인 외측 연수경색 1예를 경험하여 보고하고자 한다.

증     례

   67세 남자 환자가 내원 당일 새벽 갑자기 시작된 연하 곤란과 애성을 주소로 내원하였다. 내원 당시 후두 불편감 및 유동식 후 흡인이 동반되었고 7년 전 좌측 시상경색(lateral thalamic infarction)을 진단 받아 신경외과에 입원한 과거력이 있었다. 이후 고혈압 조절을 위해 약물을 복용중이었으며 당뇨는 없었다. 
   외래에서 시행한 진찰 소견상 구개수(uvula)는 우측으로 편위되어 있었고(Fig. 1A) 혀의 편위는 관찰되지 않았다. 후두 내시경상 좌측 성대가 부정중위(paramedian)에 고정된 성대마비 소견이 관찰되었고 동측 이상와에 타액이 축적되어 있는 소견이 관찰되었으며(Fig. 1B) 신경과에서 시행한 진찰 소견상 다른 신경학적 징후 없이 우측 안면 감각과 우측 상지 감각의 저하 소견을 보였으나 이는 이전 좌측 시상경색으로 인한 소견으로 사료되었다. 좌측 상부 미주신경에 병변이 있을 것으로 판단하여 경부 컴퓨터단층촬영을 시행하였으며 경정맥공 주변의 골미란이 의심되었다(Fig. 2). 그러나, 자기공명영상에서는 경정맥공 주변에서 특이 소견이 관찰되지 않았으며, T2 강조영상에서 좌측 연수의 외측에 국소적인 고신호 음영이 관찰되었다(Fig. 3A). 확산강조 자기공명영상을 시행하여 같은 부위에서 경색소견을 확인하였으며(Fig. 3B), 좌측 외측 연수경색으로 진단하였다. 환자는 비위관으로 위관영양을 시행하던 중 코막힘과 두통이 심하여 발병 7일째 구강식이를 시작하였으나 입원 중 흡인으로 인한 폐렴은 발생하지 않았다. 1주일간의 입원 중 다른 신경학적 징후가 추가적으로 관찰되지 않았고, 연하곤란과 애성은 호전되지 않았으며, 심초음파검사상 특이 소견은 보이지 않았다. 환자는 좌측 외측 연수경색으로 진단된 직후 비디오 연하조영검사를 시행하지 못한 상태에서 치료를 거부하고 퇴원하였다.

고     찰

   일측 성대마비는 최종 진단명이 아닌 기저 질환의 진행에 의한 하나의 징후로 나타날 수 있다. 수술적 외상 등의 명백한 원인이 없는 경우에는 원인 질환을 진단하기 위해서 정확한 환자의 증상과 동반된 다른 이비인후과적 및 신경과적 징후를 파악해야 하며, 후두 내시경을 포함한 신체검사를 기초로 상부 미주신경마비(high vagal palsy) 인지, 혹은 하부 미주신경마비(low vagal palsy)인지를 먼저 구별해야 한다. 이를 바탕으로 경부 및 흉부 방사선검사, 위식도 조영술이나 내시경, 두개저 및 부인두강의 컴퓨터단층촬영, 갑상선에 대한 검사, 혈청학적 검사 등을 시행하여 성대마비를 일으킨 기저 질환을 진단한다.⁴⁾
   Richardson 등⁴⁾은 미주 신경의 다른 분지에 의한 증상이 있거나 하나 이상의 뇌신경 관련 증상이 있을 때, 신경과와의 협진과 자기공명영상을 통한 두개저 및 뇌의 이상 여부를 확인해야 한다고 보고하였다. 중추성 성대마비는 전체 성대마비의 1.3~3.5% 정도의 비율로 보고되고 있고 그 대부분이 뇌혈관 질환이 원인으로 성대마비 이외에 다른 신경학적 증상을 동반하는 경우가 대부분이다.⁵⁾ 
   후두를 지배하는 중추 신경계는 대뇌피질의 중심전회(precentral gyrus)에서 시작되어 내포(internal capsule)의 후각(posterior limb)을 지나 중뇌(midbrain)와 뇌교(pons)로 주행하여 연수(medulla oblongata)의 상부에서 서로 교차한 뒤 반대측의 의문핵(nucleus ambiguus)으로 향한다. 그러므로 의문핵 상부의 병변을 가진 환자에서는 반대측의 성대마비가 주로 관찰되고 의문핵과 외측 연수의 병변은 동측의 성대마비를 유발하며 신경이 교차하는 부위에서의 뇌병변은 양측성대마비를 초래할 수 있다.⁶⁾ 특히, 외측 연수경색이 있는 환자라면 현훈, 오심, 구토 등의 전정 기능 장애와 유사한 증상과 소뇌 실조증, 동측 안면 감각 소실, 반대편 사지 감각 소실 등의 신경학적 증상을 보이며, 이를 외측 연수 증후군(lateral medullary syndrome) 혹은 Wallenberg 증후군이라고 한다.^7,8,9) 
   외측 연수 증후군의 증상적 다양성은 연수 올리브의 중간을 지나는 수평단면에서 등쪽 외측에 있는 척수시상로(spinothalamic tract), 삼차신경척수핵과 척수로(spinal trigeminal nucleus and tract), 의문핵(nucleus ambiguus), 하행자율신경로(descending autonomic pathway), 전정핵(vestibular nucleus), 하소뇌각(inferior cerebellar peduncle) 등이 후하 소뇌동맥과 추골 기저동맥의 영역 안에 있기 때문이다. 척수시상로의 손상으로 인해 반대측 몸에 통각과 온도감각이 소실되며, 삼차신경척수핵과 척수로의 손상으로 인해 동측 얼굴에 통각과 온도감각이 소실된다. 의문핵의 손상으로 인한 연구개, 인두, 후두근의 마비로 연하곤란, 구음장애, 애성 등의 증상이 나타나며, 하행자율신경로의 손상으로 인해 상안검하수, 축동, 발한장애 등의 자율신경장애가 주증상인 호너 증후군(Horner's syndrome)도 나타날 수 있다. 전정핵의 손상에 따라 현기증, 오심, 구토, 안구운동장애 등이 나타나며, 하소뇌각의 손상으로 인해 동측 소뇌증상이 나타날 수 있다.^10,11) 외측 연수경색은 고혈압, 당뇨, 심혈관 질환, 경부 외상, 그리고 음주와 흡연이 위험인자이며 65세 전후의 남성에게 호발하는 것으로 알려져 있다.³⁾ Currier 등⁹⁾은 외측 연수경색 환자의 1년 생존율을 83%로 보고하였고 Norrving 등¹⁰⁾은 급성기에 11.6%가 사망하였으며 대부분 갑작스런 호흡기와 심혈관계 사고에 의한 것으로 보고하였다. Lee 등¹¹⁾은 갑작스런 연하곤란만을 증상으로 가진 3명의 연수경색 환자를 보고하였고 이는 작은 침투동맥(penetrating artery)의 폐색에 따른 의문핵의 손상으로 인한 것으로 설명하였다. 또한 연하곤란증상은 2주에서 3개월 내에 점차적인 호전이 있었음을 보고하였다. 
   이비인후과 의사는 외측 연수경색 환자를 접하기가 어렵고 일측 성대 마비의 감별 진단으로 고려하기가 쉽지 않으며 실제로 다른 신경학적 징후 없이 연하곤란과 애성 증상만을 가진 외측 연수경색의 보고도 드물다. 성대마비는 하나의 독립된 질환이라기 보다는 질병의 한 징후로서 그 원인을 밝혀내는 것이 중요하며 이는 원인 질병에 대한 치료방침이 달라지기 때문이다. 비록 본 증례와 같은 외측 연수경색이 극히 드물기는 하지만 뇌졸중의 과거력이나 위험인자를 가진 환자에서 일측 성대마비의 감별 진단의 하나로 외측 연수경색을 고려해야 할 것이다. 또한 다른 신경학적인 증상을 보이지 않는 경우라도 중추성 성대마비에 대한 평가는 반드시 이루어져야 할 것으로 사료된다.

1. Kim KM, Choi JI, Choi HS, Kim YH, Hong WP. The etiology and treatment of unilateral vocal cord paralysis: A 10-year review of 210 patients. J Korean Society of Logopedics and Phoniatrics 1995;6:27-38.

2. Hong SK, Kim LS, Min YG, Lee SI, Paik MK. A clinical study on vocal cord paralysis. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1986;29(6):825-33.

3. Chiti-Batelli S, Delap T. Lateral medullary infarct presenting as acute dysphagia. Acta Otolaryngol 2001;121(3):419-20.

4. Richardson BE, Bastian RW. Clinical evaluation of vocal fold paralysis. Otolaryngol Clin North Am 2004;37(1):45-58.

5. Lim JT, Kim KM, Kim YH, Kim KG. A clinical review on 173 cases of unilateral vocal cord paralysis. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2003;46(7):580-5.

6. Venketasubramanian N, Seshadri R, Chee N. Vocal cord paresis in acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 1999;9(3):157-62.

7. Hosoya T, Watanabe N, Yamaguchi K, Kubota H, Onodera Y. Intracranial vertebral artery dissection in Wallenberg syndrome. AJNR Am J Neuroradiol 1994;15(6):1161-5.

8. Sacco RL, Freddo L, Bello JA, Odel JG, Onesti ST, Mohr JP. Wallenberg's lateral medullary syndrome. Clinical-magnetic resonance imaging correlations. Arch Neurol 1993;50(6):609-14.

9. Currier RD, Giles CL, DeJong RN. Some comments on Wallenberg's lateral medullary syndrome. Neurology 1961;11:778-91. 

10. Norrving B. Medullary infacts and hemorrhages. In Bogousslavsky J, Caplan L, editors. Stroke Syndrome, 2^nd ed. Cambridge: Cambridge University Press;2001. p.534-9.

11. Lee BC, Hwang SH, Chang GY. Isolated dysphagia due to a medullary infarction: A new lacunar syndrome. Eur Neurol 1999;41(1):53-4.