교신저자：고의경, 602-739 부산광역시 서구 아미동 1가 10번지  부산대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   이관은 중이강과 비인강을 연결하는 유일한 통로로, 중이와 대기의 압력을 같도록 하는 환기기능, 중이의 분비물을 비인강으로 배출하는 배출기능, 비인강으로부터의 역류를 방지하는 방어기능이 있다. 이관기능을 평가하는 방법은 여러 가지가 있으며, 전통적인 방법으로 Valsalva법, Toynbee법, Frenzel법, Politzer법, 카테터 삽입법이 있고, 생리적인 방법으로는 부아음압평형검사(inflation-deflation test), 이를 이용한 Blustone의 9단계 검사법, 음파 이관측정법(sonotubometry), gentian violet, methylene blue, lipiodol 등을 이용한 점액섬모 기능검사(clearance test)가 있다.¹⁾ 그러나 이런 검사들의 결과가 정상이라 하여 이관기능이 정상이라고 단정할 수는 없다. 실제로 임상의들은 양측 유양동의 발달 상태를 측두골 컴퓨터단층촬영(computer tomography)으로 비교하거나, 수술 중 중이 쪽 이관 입구에 소식자를 넣어 보기도 하며, 환자의 고막 및 중이 점막 상태로 이관기능을 평가하기도 하나, 아직까지 생리학적으로 이관의 기능을 정확하게 평가할 수 있는 방법은 없는 실정이다. 최근에는 이관 입구부의 정지된 모습뿐만 아니라 개구되는 모습을 느린 동영상으로 분석하여 이관 기능을 평가하려는 시도가 있으나,²⁾ 이것 역시 단순히 정상과 중이염이 있는 군 간의 이관 개구 차이를 보여준 것이고, 이관 개구부의 분석이 복잡하며 이 방법과 다른 이관기능 검사법과의 비교는 하지 않았다.
   이에 본 연구에서는 비강을 통해 강직형 내시경을 삽입하여 이관 인두 개구부의 형태 및 개구되는 움직임을 동영상으로 촬영하여 기능을 평가하고, 그 결과를 기존의 이관 기능과 연관성이 있다고 알려진 다른 검사 소견과 비교하여 상관관계가 있는지를 조사하였으며, 이 검사법이 만성 중이염 환자의 이관기능 평가에 유용한지를 알아 보고자 하였다. 

대상 및 방법

   2003년 1월부터 2004년 12월까지 만성 중이염으로 메리놀 병원 이비인후과에서 수술을 시행 받은 환자 중 수술 전 비강을 통해 내시경으로 이관의 촬영이 가능했던 환자 89명 101귀의 이관을 대상으로 하였다. 촬영 당시 상기도염이 있거나, 아데노이드 증식이 관찰되는 경우, 비중격 만곡증이 있어 병변 측 이관을 촬영하지 못한 경우, 수술 중 중이 쪽 이관 입구를 내시경으로 확인하여 점막이 비후되어 있거나, 얇은 막이나 진주종 등으로 막혀 있었던 경우는 대상에서 제외하였다. 성별 분포는 남자 35명(39.3%), 여자 54명(60.7%)이었고, 연령분포는 21세에서 75세로 평균 47.5세 였다. 같은 기간 동안 과거력상 중이염의 병력이 없고, 현재 상기도 감염의 증상이 없으면서, 정상적인 고막상태를 보이고, 고실측정도(tympanogram)에서 A형을 나타내고 비강을 통해 내시경으로 이관 개구부 촬영이 가능한 60귀의 이관을 대조군으로 하였다. 측정 항목으로 환자의 이관 인두 개구부의 형태 및 개구 동작을 분석하였으며, 유양동 함기화 정도, 가압 감압 고실계측법 결과, 그리고 중이염의 종류를 후향적으로 조사하였다. 

이관 인두 개구부의 검사 및 분류
   직경 4 mm의 30° 강직형 비내시경(KARL STORZ, Tuttlingen, Germany)을 사용하였고, Xenon램프(KARL STORZ)에 연결하여 모니터(Sony triniton video monitor, Japan)에 나타난 영상을 비디오(Sony Digital Video Recording, Japan)에 녹화하여 분석하였다. 각 비강에 점막 수축제를 2회씩 뿌려 점막을 수축시킨 후 비강을 통해 내시경을 삽입하고 이관 입구부가 가장 잘 보이는 위치에서 내시경을 고정시킨 후 환자에게 침을 삼키거나 '크' 소리를 내게 하여 이관 입구의 정지영상 및 동영상을 녹화하여 이관이 개구되는 움직임을 평가하였다. 대조군의 이관 인두 개구부의 모습과 움직임을 기준으로, 점막 상태가 양호하고 이관 개구 시 이관 연골 중간 부위까지 관찰되는 경우를 A형, 이관 인두 개구부의 점막 상태는 양호하나 연하 운동 시 이관이 완전히 개방되지 않는 경우 B형, 개구부 입구 점막의 부종, 충혈, 림프여포의 증식 등으로 막혀서 열리지 않는 경우를 C형으로 분류하였다(Fig. 1). 검사자의 선입견을 최소화하기 위해 비디오를 보고 이관기능을 평가할 때에는 환자에 대한 어떠한 정보도 제공하지 않았으며, 한 동영상을 각각 다른 날에 다시 평가하여 같은 결과가 나온 것을 택하여 평가의 객관성을 최대한 유지하도록 하였다.

중이염의 분류
   고막 소견 및 수술 후 조직학적 소견에 따라 단순 만성 중이염, 진주종성 중이염, 유착성 중이염으로 분류하였다. 

가압 감압 고실계측법에 의한 이관 통기 기능
   Miller³⁾ 방법의 변형으로 임피던스 청력계기(Grason-Stadiler, GSI33, Ver. 2, USA)를 이용하여 측정하였으며, 외이도를 압력 측정 튜브가 달린 실리콘 귀마개로 밀폐하고 이 튜브를 통해서 중이강에 200 mmH₂O의 양, 음압을 준 상태에서 더 이상 압력 변화가 없을 때까지 연하 운동을 시킨 후 중이강 내의 잔류압을 측정하였으며, 0 mmH₂O로 떨어질 때 Grade I, 0 mmH₂O에서 ±100 mmH₂O 이내이면 Grade II, 양압의 결과에 상관없이 음압이 -100 mmH₂O에서 -200 mmH₂O 사이이면 Grade III, 전혀 변화가 없이 ±200 mmH₂O 그대로이면 Grade IV로 정하였다. 

유양동 함기화 측정
   고해상도 측두골 단층촬영(Toshiba Aquilion 16 slice, Japan)을 안와의 하연과 양측 외이도의 상벽을 연결한 평면을 기준으로 하여 0.5 mm 두께로 촬영하였으며, 축상스캔(axial view) 중 외반규관이 가장 잘 나타난 단면에서 컴퓨터 프로그램(Vitrea, ver. 3.4, VoxelPlus2^®)을 사용하여 유양동 함기화 정도를 정량적으로 측정하였고, 이를 반대편 정상 유양동 함기화 정도에 대한 비율을 구하여 비교하였다. 양쪽 중이염이 있는 경우와, 외부 사진 등으로 면적 측정이 불가능한 경우를 제외한 51명을 대상으로 하였다. 

통계 분석
   SAS(ver. 9.1)를 사용하였고, 내시경적 분류와 유양동 함기화와의 관계는 t-test를, 감압 가압 고실계측법과 유양동 함기화와의 비교에서는 ANOVA를, 그 외 비교에서는 χ²법을 사용하였으며 모든 항목에서 유의 수준은 p-value 0.05로 하였다. 

결     과

이관 인두 개구부의 분석과 대조군과의 비교
대조군을 보면 A형이 49(81.6%), B형이 10(16.6%), C형이 1(1.8%)귀로, 대상군 에서는 A형이 56(55.4%), B형이 32(31.7%), C형이 13(12.9%)귀로 대조군에서 A형의 비율이 더 높았다(p<0.05)(Table 1).

이관 인두 개구부의 분류와 가압 감압 고실 계측법과의 상관관계
   내시경에 의한 분류 A형에서 감압 가압 고실 계측법의 grade I의 비율이 73.2%로 가장 높았고 다음으로 grade II, III순이었다. B, C형에서는 grade III, IV의 비율이 48.8%로 A형의 4.4%에 비해 높았으며 통계학적으로 유의한 상관관계가 있었다(p<0.05)(Table 2).

이관 인두 개구부의 분류와 중이염의 종류에 따른 관계
   내시경에 의한 이관 인두 개구부의 분류 B, C형을 하나로 하고, 진주종성 중이염과 유착성 중이염을 같이하여 비교하였을 때 단순 중이염에서 A형이, 진주종성 또는 유착성 중이염에서 B, C형이 유의하게 많았다(p<0.05)(Table 3). A형과 B, 또는 C형의 각각의 비교에서는 통계학적 유의성이 없었다.

이관 인두 개구부의 분류와 유양동 함기화 정도와의 관계
   유양동의 함기화 정도에 따른 각각 A, B, C 형간의 상관관계는 없었다(p>0.05)(Table 4).

중이염의 분류에 따른 유양동 함기화 정도와의 관계
   중이염의 종류에 따른 유양동 함기화 정도는 통계학적 유의성이 없었지만, 진주종성 중이염과 유착성 중이염을 같이하여 단순 중이염과 비교하였을 때 상호 간에 유의한 상관관계가 있었다(p<0.05)(Table 5).

가압 감압 고실 계측법에 의한 분류와 유양동 함기화 정도와의 관계
   고실계측법으로 측정한 이관의 통기 기능의 정도와 유양동 발달 정도를 보면 상호간에 유의성이 없었다(p>0.05)(Table 6).

고     찰

   이관은 중이강과 외부를 연결하는 유일한 구조물로 중이쪽 1/3은 골부, 인두부 2/3는 연골부로 이루어져 있으며, 연골부는 내측 부위가 길고 외측이 짧은 하키 스틱 모양이며 여기에 이관의 개구에 관여하는 구개범장근(tensor veli palatani muscle), 구개범거근(levator veli palatini muscle)이 부착되어 있다. 골부는 늘 열려있고 연골부는 평상시에는 닫혀 있다가 연하, 하품, 재채기 시 일시적으로 열린다. 
   외상성 고막 천공 환자보다 만성 중이염 환자의 이관 기능이 불량한 것을 보더라도 이관기능의 부전은 만성 중이염, 진주종성 중이염, 유착성 중이염 같은 중이 질환의 발병 원인 및 고실 성형술 실패의 중요한 원인으로 이러한 이관 기능의 측정은 중이 질환의 치료 및 예후 판정에 필수적인 검사로 인정되고 있다. 
   이관기능을 평가하기 위한 고식적인 방법으로 이관의 개방성을 알아보는 Valsalva법, Toynbee법, Frenzel법, Politzer법, 카테터 삽입법이 있으며, 이를 정량적으로 측정하기 위한 검압법(manometry), 고실계측법(tympanometry), 음파 이관측정법(sonotubometry)과 gentian violet, methylene blue, lipiodol 등의 조영제를 이용한 점액 섬모 운동 검사 (clearance test) 등이 있다. 이중 고실계측법을 이용하여 Valsalva법이나 Toynbee법, Blustone의 9단계 검사 등을 시행하기도 하나, 이들 검사는 단지 이관의 개폐 여부를 알려줄 뿐이지 이관의 기능과 무관하다는 보고도 있는⁴⁾ 반면, Yoon 등⁵⁾은 중이 수술 전 Valsalva 검사나 Toynbee 검사에서 정상의 결과를 보이더라도 Blustone의 9단계 검사법에서 비정상으로 나온 경우는 이관의 장애를 의심할 수 있어 고실성형술 같은 중이 수술을 연기하는 것이 바람직하다고 하여 9단계 검사법의 유용성을 강조하였다.
   이관의 개구 과정에 대해서도 조직학적 소견, 컴퓨터 단층촬영, 자기공명촬영, 기류 역동학적 분석 등으로 연구된 바 있고, 최근 들어 내시경을 이용한 이관 개구부 움직임의 관찰의 중요성이 대두되고 있다. 1903년 Valentin⁶⁾이 처음으로 방광 내시경을 이용하여 이관의 형태학적 모습을 보고한 이후 내시경을 통한 이관기능 평가에 많은 연구가 있었다. 
   Takahashi 등⁷⁾은 155명의 삼출성 중이염 환자에서 비강을 통해 내시경으로 이관 인두 개구부를 관찰한 결과 이관기능 부전의 주된 병인이 비인두 부위의 염증이라 하였고, 또 다른 보고에서⁸⁾ 성인 삼출성 중이염 환자의 이관기능 부전의 주된 병소가 이관 연골부의 인두 개구부라고 하여 주로 이관 통기의 장애 부위에 대해 연구하였다. 윤 등⁹⁾은 156명의 성인 삼출성 중이염을 가진 환자를 대상으로 이관 인두 개구부를 형태학적으로 4가지로 분류하여 비인강 및 이관 인두구에 병적 소견이 없을 경우 항생제 치료를, 병적 소견이 있을 경우 스테로이드 병합요법 및 필요시 외과적 치료도 고려하여야 한다고 하여 정확한 비인강 검사가 효과적인 치료 및 예후의 추정에 도움을 준다고 하였다. 
   Linstrom 등¹⁰⁾은 굴곡형 내시경을 중이강에서 이관으로 통과시켜 병변을 확인한 후 중이염 이환이 오래될수록, 그리고 진주종성 중이염에서 이관 점막에 병적 소견이 관찰되는 경우가 많았으며 이는 이소골 성형술의 결과를 예측하는데도 도움이 된다고 하였다. Su¹¹⁾는 0.8 mm 굴곡형 내시경으로 중이강을 통해 이관의 연골부가 개구-폐쇄되는 움직임을 처음으로 보고하였고 이 방법이 치료에도 유용할 것이라고 하였다. 반면에 Bremond 등¹²⁾은 중이강내의 병변과 내시경으로 관찰한 이관 소견과는 서로 연관성이 없다고 하였으며, Jaumann 등¹³⁾도 내시경적 이관 인두 개구부의 분석과 실제 이관기능과는 일치하지 않는다고 하였다.
   기존의 내시경적 관찰은 이관 개구부, 이관 협부 및 중이강의 점막 상태나 구조물을 형태학적으로는 관찰이 가능하지만 이관의 개폐 모습을 분석한 기능적인 면을 반영하지 못한다는 단점이 있다. 실제로 만성 중이염 환자에서 내시경으로 관찰 시 이관 내부의 막힘이 없음에도 불구하고 정상적으로 개구가 되지 않는 경우도 많다. 이러한 점을 보완하기 위해 Poe 등²⁾은 내시경으로 이관 인두 개구부의 움직임을 촬영한 후 느린 장면으로 분석하여 개구 동작을 근육과 연골의 움직임에 따라 4 단계로 분류하였는데, 정상 이관은 균일한 개구 동작을 보이지만 기능 저하된 경우는 변형된 동작을 보이므로, 이관 개구 동작 분석이 기능 평가에 유용한 방법으로 쓰일 수 있다고 하였다. 그러나 이 방법은 4단계 분석에 오류가 많고 해석에 차이가 생길 수 있는 단점이 있으므로, 본 연구에서는 이관 개구 시 각 단계별로 나누지 않고 완전한 개구가 되는지에 따라 단순화시켰으며 이는 분석 시의 오류를 줄일 수 있다고 생각한다. 
   비강을 통한 이관 개구부의 분석은 이관의 내부를 관찰하지 못하는 단점이 있어 Yamashita¹⁴⁾는 4.8 mm 직경의 굴곡형 내시경에 공기를 주입하여 이관 연골부를 확장시켜 이관 협부까지 관찰이 가능하다고 하였다. 이후 광학 기술의 발전에 따라 내시경의 직경이 계속 작아지고 화질이 좋아져서 1989년 Kimura 등¹⁵⁾이 처음으로 정상 고막을 가진 환자에서 비강 쪽에서 이관을 통과하여 중이강을 관찰하였다. Klug 등¹⁶⁾은 0.8 mm 굴곡형 내시경으로 사체의 이관을 통과하여 중이 구조물을 관찰하였는데, 기존의 현미경으로 보이지 않던 상고실(epitympanium) 부위의 이소골, 외고실동(lateral tympanic sinus), 안면신경 함요(facial recess) 등 중이 구조물을 자세히 볼 수 있었으며, 이 방법은 고막에 손상을 주지 않고 중이강의 병변을 관찰할 수 있는 좋은 방법이라 하였다. 
   유양동 함기화는 태생기 고실을 채우고 있던 점액 조직이 흡수, 배설되며, 출생 시 이관을 통하여 공기가 들어감으로서 함기화가 완성되나, 이관이 폐쇄되어 중이의 공기 유통이 되지 않으면 함기화가 억제되기도 하며, 성장기의 반복되는 중이 염증이 유양동 함기화를 억제시킨다는 보고도 있다.¹⁷⁾ 유양동 함기화 정도는 이관 기능과 밀접한 연관을 가지며 고실 성형술의 성공 여부를 예측할 수 있는 지표라는 보고도 있는 반면,¹⁸⁾ 유양동 함기화가 적을수록 이관 기능이 저하되어 있음을 볼 수 있지만, 이관 기능과 유양동 함기화 사이의 상관 관계는 없다는 보고도 있다.¹⁹⁾ Tsuji 등²⁰⁾은 개방성 이관 환자 84명에서 유양동 면적을 측정하여 대조군에 비해 유의하게 감소되어 있음을 보고하여 만성 중이염의 병력과 개방성 이관 사이에 밀접한 연관성이 있다고 하였다. 본 연구에서는 0.5 mm 두께의 측두골 단층 촬영으로 면적 측정 프로그램을 이용하여 유양동 함기화 면적을 구하였으나, 이관 개구부의 개구 상태나 가압 감압 고실계측법과는 상호간에 연관성이 없었다. 오히려 중이염의 종류에 따라 유양동 함기화에 차이가 있는 것으로 봐서, 유양동 함기화에는 이관기능 저하뿐만 아니라 다른 요인이 관여하는 것으로 추측되며 향후 더 많은 연구가 필요하다고 생각된다. 
   이관 개구부를 검사하는 내시경에 대해서도 많은 연구가 있다. Martino 등²¹⁾은 2.5 mm 강직형 내시경이 개구부를 관찰하기에 가장 유용하고 협부는 0.8 mm 굴곡형 내시경이 통과할 수 있지만 화질이 떨어져 중이 구조물을 관찰할 수는 없었다고 하였다. Contincello 등²²⁾은 강직형 내시경이 이관 입구부를 영상화하기에 좋은 화질을 나타내는 반면, 굴곡형 내시경은 다루기가 쉽고, 직경이 작아 환자가 불편을 덜 느낄 뿐만 아니라, 굴곡형 내시경을 좀 더 가까이 이관 개구부에 접근하면 더 좋은 화질을 얻을 수 있어 강직형 내시경을 대체할 수 있다고 하였다. 본 연구에서는 4 mm 직경의 30° 강직형 내시경을 사용하였다. 이번 연구가 이관 내부를 관찰하는 것이 아니라 이관의 인두 개구부의 모양 및 움직임을 분석하는 것으로, 굴곡형 내시경에 비해 일정한 위치와 각도에서 이관 개구부의 개구되는 모습을 더욱 잘 관찰할 수 있었으며, 추후 연구에서는 굴곡형 내시경으로 이관 내부도 관찰하여 그 기능을 보아야 할 것이라고 사료된다. 본 연구의 다른 문제점은 이관 움직임 분석 시 검사자의 주관적인 의견이 포함될 수가 있다는 것이다. 특히 A형과 B형 구분이 어려운 경우가 있었으며 향후 좀 더 객관적이고 쉽게 분류할 수 있는 기준이 세워져야 할 것으로 생각되었다.
   이관기능 평가에 내시경이 도입된 이후 단순한 평가뿐 아니라 이관기능 부전의 치료에도 이용되고 있다. Kujawski 등²³⁾은 56명의 재발성 장액성 중이염을 환자에서 내시경을 통한 레이저 이관 성형술을 시행하여 70%에서 증상이 호전되었으며, 이 시술은 합병증이 거의 없으면서도 쉽게 이관 기능을 개선할 수 있는 새로운 방법으로, 반복되는 중이 질환의 예방뿐만 아니라 향후 진주종의 예방이나 이과 질환의 합병증의 치료에도 유용하게 쓰일 수 있다고 하였다.

결     론

   비디오 내시경을 이용한 이관 인두 개구부의 개구 동작 분석은, 외래에서 쉽게 시행할 수 있는 이관 기능을 판단하는 방법 중의 하나가 될 수 있을 것이다. 이 검사법은 단순히 이관의 기능을 평가하는 데 그치는 것이 아니라 이관 성형술에도 응용되고, 광학 기술의 발전에 따라 정상 고막을 가진 환자에서도 쉽게 비인강을 통하여 중이강의 관찰 및 치료에 응용할 수 있을 것이라 생각되며, 향후 이관 인두 개구부의 분석을 객관화할 수 있는 새로운 기준을 정해야 할 것이라고 사료된다.

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