교신저자：노영수, 134-010 서울 강동구 길동 445  한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(02) 2224-2279 · 전송：(02) 482-2279 · E-mail：ys20805@chol.com

서     론

   인두피부누공은 후두 전적출술 후 1∼6주 사이에 발생하는 흔한 합병증 중의 하나로,¹⁾ 1873년 Billroth와 Gussenbauer가 처음 보고한 이래 수술 술기 및 항생제의 발달로 그 빈도가 감소하는 추세이지만 저자에 따라 9∼23%의 다양한 유병률을 보고하고 있다.²⁾ 아직까지 인두피부누공의 원인과 병태생리에 관해 명백히 밝혀진 바는 없으나, 누공을 통해 타액이 배출되어 창상 감염의 위험을 높이고, 경동맥 혹은 경정맥의 파열 가능성을 증가시키며, 구강 식이를 지연시키고, 재원 기간을 늘리며, 경우에 따라 추가적인 수술적 치료가 필요하게 되는 등 이환율과 사망률을 증가시키는 요인이 된다.³⁾
   또한 고령화가 진행되면서 당뇨, 고혈압, 간질환, 말초혈관질환 등 누공 발생의 소인이 되는 전신 질환의 이환율이 높아지고, 장기 보전의 개념이 도입되면서 방사선 치료 혹은 항암화학요법과 수술적 치료를 동시에 혹은 상호보완적으로 시행하는 치료법들이 적극적으로 시도되고 있기 때문에, 후두 전적출술후 인두피부누공의 발병률은 수술적 술기의 발전에도 불구하고 최근 10년간 큰 변화가 없는 실정이다.²⁾ 따라서 본 연구에서는 후두 전적출술 후 발생한 인두피부누공의 발생 인자와 치료 방법 그리고 임상적 결과를 평가하고자 하였다.

대상 및 방법

   본원에서 두경부암으로 진단받고 후두 전적출술을 시행받은 150명의 환자 중 인두피부누공이 발생한 15명의 환자를 대상으로 후향적 고찰을 하였다. 남자가 12예, 여자가 3예이었고, 나이는 41세에서 76세의 범위로 평균 60세였다. 성문암이 3예, 성문상부암이 5예, 하인두암이 7예이었으며, 환자의 병기는 AJCC 병기로 분류하여 임상적 병기는 T2 5예, T3 3예, T4 7예, N0 9예, N1 2예, N2 2예, N3 2예이었다. 15예 모두 편평세포암종이었고, 모든 환자에서 경부림프절청소술을 동시에 시행하였다. 2예에서 선행화학요법, 2예에서 동시화학방사선요법을 시행하였으며, 후두 전적출술 후 인두의 재건은 11예에서 단순 봉합, 3예에서 유리피판, 1예에서 대흉근 근피부피판을 이용하여 인두 봉합을 시행하였다(Table 1). 인두봉합은 모든 경우에 1인 술자에 의해 Vicryl 3-0 봉합사를 사용하여 2 layers로 봉합하였다. 비영양관은 수술 전에 삽입하였고, 술 후 상피화가 완성되는 14일째 식도 조영술을 시행하였으며 정상 소견 시 구강식이를 시작하였다.^4,5) 피부판의 발적과 부종, 발열 등이 있을 시 식도 조영술을 시행하여 인두피부누공을 확인하였다. 
   인두피부누공의 치료는 직경이 1 cm 이하인 경우 발견 직후 정맥 항생제 요법 및 betadine을 이용한 soaking 및 압박 드레싱을 시행하였으며, 비영양관 튜브 혹은 위장루를 통한 식사, 정맥 내 고영양 등의 고식적 치료를 시행하였다. 고식적 치료를 통해 창상 감염이 조절되었다고 판단된 경우 식도 조영술을 시행하여 누공이 폐쇄되었는지 확인하였다(Fig. 1). 누공이 폐쇄되지 않은 경우에는 고식적 치료를 지속하여 1주 간격으로 식도 조영술을 시행하였다. 3주 이상의 고식적 치료에 반응하지 않는 경우나 발견 당시 누공의 직경이 1 cm 이상인 경우에는 수술적 재건을 통해 누공을 조절하였다. 또한 환자의 여러 임상 인자와 인두피부누공 발생과의 관계를 알아보기 위해 연령, 성별, 흡연, 음주, 당뇨, 고혈압, 간질환, 만성폐쇄성 폐질환, 원발부위, 술 전 방사선 및 항암화학치료 유무, 술 후 혈색소와 알부민 수치, Provox 삽입여부, TNM stage를 인두피부누공 발생과 연관성을 분석하였다(Table 2). 통계분석은 SPSS(for Windows ver. 12.0)을 사용하여 Pearson's chi-square test와 multivariate logisitic regression을 분석하였다. 

결     과

   인두피부누공의 발생률은 10%(15/150)였다. 인두피부누공은 술 후 5일에서 30일 사이에 발견되었으며, 평균 술 후 11일째 발견되었다. 모든 환자에서 피부판의 발적과 부종 등으로 누공을 의심할 수 있었으며, 식도 조영술로 누공을 확인하였다. 9예에서는 고식적 치료로 조절되었으나, 6예에서는 수술적 재건이 필요하였다(Table 1). 
   고식적 치료 기간은 9일에서 24일 사이로 평균 18일이 소요되었고, 후두 전적출술 후 경구 식이까지 평균 30일(18∼43일)이 걸렸다. 수술적 재건이 필요했던 6예 중 4예에서는 평균 술 후 32일까지 고식적 치료를 시행한 후 대흉근피판을 이용하여 재건하였으며, 2예에서는 발견 직후 누공의 직경이 1 cm 이상으로 고식적 치료로는 누공의 조절이 불가능할 것으로 판단되어 인공인두루(pharyngostoma)를 만들어 타액 흐름을 외부로 돌린 뒤 창상 감염을 조절한 후 대흉근피판을 이용하여 재건하였다. 수술적 재건을 시행한 환자에서 후두 전적출술 후 경구 식이까지 평균 83일(30∼119일)이 걸렸다. 고식적 또는 수술적 치료 후 협착으로 인한 연하장애를 호소하는 환자는 없었다. 
   인두피부누공의 발생과 여러 임상 인자에 대한 상관관계는 Table 2에 요약하였다. 

수술 당시 연령
   60세를 기준으로 나누었으며, 60세 이하 66명 중 누공이 생긴 경우가 9명(6.0%)이었고, 61세 이상 84명 중 누공이 생긴 경우가 6명(4.0%)이었다. 

성  별
   남자 129명 중 누공이 생긴 경우가 12명(8.0%)이었고, 여자 21명 중 누공이 생긴 경우가 3명(2.0%)이었다. 

흡  연
   흡연자 99명 중 누공이 생긴 경우가 12명(8.0%)이었고, 비흡연자 51명 중 누공이 생긴 경우가 3명(2.0%)으로 통계적으로 유의한 차이를 나타내었다(p-value=0.045).

당  뇨
   당뇨가 있는 32명 중 누공이 생긴 경우가 3명(2.0%)이었고, 당뇨가 없는 118명 중 누공이 생긴 경우가 12명(8.0%)이었다. 

고혈압
   고혈압이 있는 28명 중 누공이 생긴 경우가 5명(3.3%)이었고, 고혈압이 없는 122명 중 누공이 생긴 경우가 10명(6.6%)으로 통계적으로 유의한 차이를 나타내었다(p-value=0.049).

간질환
   간질환이 있는 25명 중 누공이 생긴 경우가 1명(0.7%)이었고, 간질환이 없는 125명 중 누공이 생긴 경우가 14명(9.3%)이었다. 

만성폐쇄성 폐질환
   만성폐쇄성 폐질환이 있는 14명 중 누공이 생긴 경우는 없었으며, 만성폐쇄성 폐질환이 없는 136명 중 누공이 생긴 경우가 15명(10.0%)이었다. 

원발부위
   성문암 97명 중 누공이 생긴 경우가 8명(5.3%), 하인두암 50명 중 누공이 생긴 경우가 7명(4.6%)이었으며, 갑상선암 3명 중에는 누공이 발생하지 않았다. 

술 전 방사선 및 항함화학치료
   수술 전 동시화학방사선요법을 시행 받았던 7명 중 2명(1.4%)에서 인두피부누공이 발생하였고, 이 중 1예에서는 대흉근피판을 이용한 누공 재건 후에 인두피부누공이 재발하여 인공인두루를 만들어 창상 감염을 조절한 후 일차 봉합을 시행하여 인두를 재건하였다. 술 전 선행화학요법을 시행 받았던 17명 중 누공이 생긴 경우가 2명(1.4%)였으며, 술 전 방사선 치료를 받았던 16명 중 누공이 발생한 경우는 없었다. 본 연구에서 술 전 방사선 치료와 항암 치료 모두 인두피부누공 발생과는 연관성이 없었으며, 방사선 치료 후 수술까지의 기간은 7개월부터 8년까지의 기간이 소요되어 방사선 치료 후 조직 정상화 정도는 다양하겠으나 술 후 인두피부누공이 발생한 경우는 한 예도 없었다. 

술 후 혈색소 농도
   12.5 g/dL를 기준으로 나누었다. 술 후 혈색소 농도가 12.5 g/dL 이상인 94명 중 누공이 생긴 경우가 6명(4.0%)이었고, 12.4 g/dL 이하인 56명 중 누공이 생긴 경우가 9명(6.0%)으로 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p-value=0.031).

술 후 알부민 농도
   3.6 g/dL 를 기준으로 나누었다. 술 후 알부민 농도가 3.6 g/dL 이상인 81명 중 누공이 생긴 경우가 5명(3.3%)이었고, 3.5 g/dL 이하인 69명 중 누공이 생긴 경우가 10명(6.7%)으로 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p-value=0.044) 

Provox 삽입
   Provox를 삽입한 23명 중 누공이 생긴 경우가 3명(2.0%)이었고, Provox 삽입하지 않은 126명 중 누공이 생긴 경우가 11명(7.4%)이었다. 
   흡연자, 고혈압, 술 후 혈색소 수치가 12.5 g/dL 미만인 경우, 술 후 알부민 수치가 3.6 g/dL 미만인 경우에 누공의 발생률이 유의하게 높게 나타났으며, 연령, 성별, 음주, 원발부위, 당뇨, 간질환, 만성폐쇄성 폐질환, 술 전 방사선 및 항암화학치료, Provox 삽입과는 상관 관계가 없었다(Table 2). T stage와 N stage는 본 연구에서 누공 형성과 관련이 없었다(Table 3).
   Multivariate logisitic regression에서는 odds ratio와 95% 신뢰구간을 가지고 연령, 성별, 흡연, 음주, 당뇨, 고혈압, 간질환, 만성폐쇄성 폐질환, 술 전 방사선 및 항암화학치료 유무, 술 후 혈색소와 알부민 수치, Provox 삽입여부에 대해 분석하였다(Table 4). 본 연구에서는 당뇨(OR：1.1；95% CI：0.29-4.28), 술 후 혈색소 농도(OR：2.4；95% CI：0.37-5.11), 술 후 알부민 농도(OR：1.4；95% CI：0.59-2.84)가 인두피부누공과 유의한 상관 관계를 보였다.

고     찰

   인두피부누공은 미리 예방을 하거나 발생 시 조기에 발견하는 것이 환자의 이환율과 사망률을 낮추는 데 매우 중요하다.⁶⁾ 예방이란 결국 인두피부누공 발생 요인들을 조절한 후 수술을 시행하는 것이다. 지금까지의 후향적 연구를 통해 당뇨, 만성폐쇄성 폐질환, 갑상선 기능 저하증, 간질환, 말초혈관질환, 술 전 헤모글로빈 수치, 술 전 알부민 수치, 체중 감소, 원발암의 위치, 병기, 잔존암, 술 전 방사선 치료, 술 전 기관절개, 경부림프절청소술의 종류, 인두 재건 및 봉합 방법, 인후두역류질환, 술 후 구토 등의 소인이 알려져 있다.^3,7,8,9,10) 본 연구에서 연령과 성별에 따른 인두피부누공 발생률의 차이는 없었다. 영양상태가 나쁜 경우 상처 치유가 늦어져 누공이 발생한다는 점을 고려할 때 대부분의 두경부암 환자의 영양상태가 불량하여 영양상태를 예후인자로 생각해 볼 수 있다. 수술 전 혈색소 농도와 알부민 농도가 낮은 경우 누공의 발생이 급격히 증가한다는 보고가 있으나 일부에서는 연관성이 없다는 보고도 있다.^9,11) 본 연구에서는 수술 직후에 확인한 혈색소와 알부민 농도가 낮은 경우 모두 누공 발생을 높인다는 의미 있는 결과가 나왔다. 
   대부분의 보고에서 수술 전 방사선 조사와 누공의 발생은 연관성이 있는 것으로 되어 있으나,^12,13,14) 본 연구에서는 16예 중 누공이 발생한 경우는 없었다. Sassler 등의 연구에서 동시화학방사선요법 후 재발한 경우 1년 내 수술 시 합병증이 77%이나 1년 후에 수술하면 20%로 많이 감소한다고 보고하였다.¹⁵⁾ 본 연구에서는 증례의 수가 부족해서 연관성이 없거나 방사선 치료 후 수술까지의 기간이 7개월부터 8년까지 소요되어 주위 조직 정상화가 어느 정도 이루어진 다음에 수술적 치료를 시행하여 누공이 발생하지 않은 것으로 생각된다. 당뇨, 고혈압, 간질환, 만성폐쇄성 폐질환 등의 전신질환과 누공의 정확한 인과관계는 아직 알 수 없지만 저하된 면역 기능과 상처치유의 지연으로 누공이 발생한다고 생각되고 있으며 특히 심혈관 질환은 고위험군으로 고려되고 있다.^9,16) 본 연구에서 전신질환 중 chi-square test에서는 고혈압, Multivariate logisitic regression에서는 당뇨가 누공과 관련이 있었다. 
   누공의 조기 발견은 경동맥 파열 등의 치명적인 합병증의 예방을 위하여 매우 중요하다. 일반적으로 인두피부누공은 기관구의 윗 수준에서 발생하며, 타액은 인두봉합의 약하고 괴사된 부위를 통해 유출된다.¹⁷⁾ 발생 초기에는 누출된 타액이 피하층에 축적되어 있기 때문에 외관상 감별이 어려우며 누공이 진행된 후 피부판의 발적 및 부종, 원인 미상의 발열, 혼탁한 배액, 경부 단순 촬영에서의 가스음영, 썩는 냄새, 백혈구 증가 등의 소견을 보인다.¹⁸⁾ 이런 이상 소견 시 메틸렌 블루를 삼키거나 식도 조영술을 통해 확진할 수 있다.⁷⁾ 그러나 창상 배액의 아밀라제 측정은 경부림프절청소술 시 이하선 일부가 제거되어 타액의 일부가 배출되므로 누공의 조기 발견에 큰 도움을 주지 못한다.¹⁶⁾ 인두피부누공의 발견이 늦어지는 경우에는 피부판 및 주위 연조직에 괴사를 일으켜 창상 열개를 일으키기도 한다. 본 연구에 의하면 인두피부누공은 후두적출술 시행 후 평균 11일째 발견되었다. 모든 환자에서 피부 주위의 발적, 부종 등으로 누공을 의심할 수 있었으며 식도 조영술로 누공을 확인하였다. 누공의 조기 발견을 위해서는 일단 피부판의 발적이나 부종 혹은 원인 미상의 발열 증세가 보이면 즉각 누공을 확인하기 위한 검사를 시행하는 것이 필요할 것으로 사료된다. 
   인두피부누공을 수술적 치료 시 일차봉합만으로 성공적인 치료가 되는 경우는 매우 제한적이다.¹⁹⁾ 일차적 재건을 위해서는 주위 연부조직과 점막이 건강한 상태여야하며 주위 조직이 충분히 남아 있어야 하지만 인두피부누공이 발생한 경우 대부분 창상 감염으로 인해 주위 조직이 광범위하게 염증 소견을 보이기 때문이다. 또한 인두를 재건할 경우와 마찬가지로 일차봉합만으로 누공을 재건할 경우 재건한 인두식도 내경이 감소하여 향후 연하 장애를 초래할 수 있기 때문에 피판을 이용한 재건이 추천된다.¹⁰⁾
   진행암은 후두 전적출술 시 인두벽, 이상와, 설기저부 등의 광범위한 절제가 동시에 필요하며 남아 있는 조직이 적게 되고 문합부의 긴장도를 높이게 되어 인두피부누공 형성의 중요한 요소라고 할 수 있다.^10,20) 반면에 Tumor stage와 누공 발생은 연관성이 없다는 보고도 있으며,^9,16,21,22) 본 연구에서도 stage와는 연관성을 확인할 수 없었다. 남아 있는 인두조직의 긴장도를 최소화하기 위해 본 연구에서는 결손부위가 큰 경우 유리피판이나 대흉근 근피부피판을 사용하였다. 일반적으로 크기가 큰 인두피부누공은 유리피판보다 유경피판을 이용하여 재건하는 것이 좋다.²³⁾ 점막과 경부 피부를 동시에 재건할 수 없고, 인두피부누공으로 인해 감염된 주위 조직에서 유리피판에 공급할 건강한 혈관을 찾기 어려우며, 창상 감염으로 인한 광범위한 주위 조직의 결손을 재건하기 어렵기 때문이다. 수술적 치료의 경우 일차적 재건과 이차적 재건으로 나눌 수 있는데, 누공의 발견이 늦어지거나 누공 주위의 염증이 심한 경우에는 일차적 유경 피판 재건술보다 인공인두루를 만들어 남은 인두점막의 염증이 조절된 후 이차적 재건을 하는 것이 바람직하다고 판단하였다. 본 연구에서 수술적 치료가 필요했던 6예는 모두 대흉근피판을 이용하여 재건하였으며, 6예 중 2예는 인공인두루를 만들어 염증 조절 후 이차적으로 재건하였다. 인두 봉합사의 선택에 있어서는 Lavelle 등은 Nylon 봉합사로 연속 봉합한 경우 누공의 발생율이 증가한다고 보고하였으며, Verma 등은 Chromic catgut과 Vicryl의 사용이 누공 발생률을 급속히 감소시킨다고 하였으며, Galli 등의 연구에서는 Chromic catgut과 Vicryl 이 누공 발생과는 상관관계가 없다고 보고하였다.^17,24,25) 본 연구에서 인두 봉합 시 사용된 봉합사는 Vicryl 한 가지로 다른 봉합사와 비교는 불가능하였다.

결     론

   후두 전적출술을 받은 환자에서 흡연, 당뇨, 고혈압, 술 후 헤모글로빈 수치가 12.5 g/dL 미만인 경우, 술 후 알부민 수치가 3.6 g/dL 미만인 경우 인두피부누공의 발생이 의미있게 높았으며, 인두피부누공의 발생을 최소화하기 위해 술 전 환자 상태를 정확히 파악하고 누공 발생 소인을 교정한 후 후두 전적출술을 시행하여야 한다. 또 치료 시 누공의 크기와 보존적 치료의 반응정도를 고려하여 치료의 방법과 수술적 치료 시기를 결정하여야 할 것이다. 

1. McCombe AW, Jones AS. Radiotherapy and complications of laryngectomy. J Laryngol 1993;107(2):130-2.

2. Makitie AA, Irish J, Gullane PJ. Pharyngocutaneous fistula. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003;11(2):78-84.

3. Virtaniemi JA, Kumpulainen EJ, Hirvikoski PP, Johansson RT, Kosma VM. The incidence and etiology of postlaryngectomy pharyngocutaneous fistula. Head Neck 2001;23(1):29-33.

4. Goldstein NA, Hebda PA, Klein EC, Dohar JE. Wound management of the airway mucosa: Comparison with skin in a rabbit model. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998;45(3):223-35.

5. Branski RC, Sandulache VC, Dohar JE, Hebda PA. Mucosal wound healing in a rabbit model of subglottic stenosis: Biochemical analysis of secretions. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131(2):153-7. 

6. Friedman M, Venkatesan TK, Yakovlev A, Lim JW, Tanyeri HM, Caldarelli DD. Early detection and treatment of postoperative pharyngocutaneous fistula. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;121(4): 378-80.

7. Giordano AM, Cohen J, Adams GL. Pharyngocutaneous fistula after laryngeal surgery: The role of the barium swallow. Otolaryngol Head Neck Surg 1984;92(1):19-23.

8. Markou KD, Vlachtsis KC, Nikolaou AC, Petridis DG, Kouloulas AI, Daniilidis IC. Incidence and predisposing factors of pharyngocutaneous fistula formation after total laryngectomy. Is there a relationship with tumor recurrence? Eur Arch Ororhinolaryngol 2004;261(2):61-7.

9. Redaelli de Zinis LO, Ferrari L, Tomenzoli D, Premoli G, Parrinello G, Nicolai P. Postlaryngectomy pharyngocutaneous fistula: Incidence, predisposing factors, and therapy. Head Neck 1999;21(2):131-8.

10. Ikiz AO, Uca M, Guneri EA, Erdag TK, Sutay S. Pharyngocutaneous fistula and total laryngectomy: Possible predisposing factors, with emphasis on pharyngeal myotomy. J Laryngol Otol 2000;114(10):768-71.

11. Lee JC, Lee BJ, Wang SG. Clinical analysis of pharyngocutaneous fistula. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2005;48(1):89-94.

12. Grau C, Johansen LV, Hansen HS, Andersen E, Godballe C, Andersen LJ, et al. Salvage laryngectomy and pharyngocutaneous fistulae after primary radiotherapy for head and neck cancer: A national survey from DAHANCA. Head Neck 2003;25(9):711-6.

13. Cavalot AL, Gervasio CF, Nazionale G, Albera R, Bussi M, Staffieri A, et al. Pharyngocutaneous fistula as a complication of total laryngectomy: Review of the literature and analysis of case records. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123(5):587-92.

14. Natvig K, Boysen M, Tausjo J. Fistulae following laryngectomy in patients treated with irradiation. J Laryngol Otol 1993;107(12):1136-9.

15. Sassler AM, Esclamado RM, Wolf GT. Surgery after organ preservation therapy. Analysis of wound complications. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121(2):162-5.

16. Papazoglou G, Doundoulakis G, Terzakis G, Dokianakis G. Pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy: Incidence, cause, and treatment. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103(10):801-5.

17. Galli J, De Corso E, Volante M, Almadori G, Paludetti G. Postlaryngectomy pharyngocutaneous fistula: Incidence, predisposing factors, and therapy. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;133(5):689-94. 

18. Genden EM, Rinaldo A, Shaha AR, Bradley PJ, Rhys-Evans PH, Ferlito A. Pharyngocutaneous fistula following laryngectomy. Acta Otolaryngol 2004;124(2):117-20.

19. Makitie AA, Irish J, Gullane PJ. Pharyngocutaneous fistula. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003;11(2):78-84.

20. Soylu L, Kiroglu M, Aydogan B, Cetik F, Kiroglu F, Akcali C, et al. Pharyngocutaneous fistula following laryngectomy. Head Neck 1998;20(1):22-5. 

21. Fradis M, Podoshin L, Ben David J. Post-laryngectomy pharyngocutaneous fistula-a still unresolved problem. J Laryngol Otol 1995;109(3):221-4.

22. Tomkinson A, Shone GR, Dingle A, Roblin DG, Quine S. Pharyngocutaneous fistula following total laryngectomy and post-operative vomiting. Clin Otolaryngol 1996;21(4):369-70.

23. Gosain A, Chang N, Mathes S, Hunt TK, Vasconez L. A study of the relationship between blood flow and bacterial inoculation in musculocutaneous and fasciocutaneous flaps. Plast Reconstr Surg 1990;86(6):1152-6.

24. Lavelle RJ, Maw AR. The aetiology of post-laryngectomy pharyngocutaneous fistulae. J Laryngol Otol 1972;86(8):785-93.

25. Verma A, Panda NK, Mehta S. Post-laryngectomy complications and their mode of management an analysis of 203 cases. Indian J Cancer 1989;26(4):247-54.