교신저자：여상원, 137-701 서울 서초구 반포동 505  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자：전화：(02) 590-1349 · 전송：(02) 595-1354 · E-mail：swyeo@catholic.ac.kr

서     론 

   청신경종양의 수술적 치료 방법으로는 종양의 크기, 위치, 성장속도와 환자의 청력, 연령, 건강상태에 따라 중두개와 접근법, 경미로 접근법, 후두개와 접근법 및 병합 수술법을 사용할 수 있다.¹⁾ 수술적 치료의 목적은 종양의 완전적출 및 가능한 한 청력과 안면신경의 보존이다. 그러나 병변의 특수성상 수술적 접근이 어려울 뿐만 아니라 그에 따른 합병증 또한 크기 때문에 수술 전 컴퓨터단층촬영에서 병변과 두개저의 해부학적 구조와의 상관관계에 대한 명확한 이해가 필수적이다. 최근 신경외과 수술 분야에서 수술 시야에서 관찰되는 해부학적 위치를 컴퓨터단층촬영 영상에 동시에 표현할 수 있는 영상유도장치가 개발되었고,^2,3) 사용이 증가하고 있다. 국내에서도 부비동 내시경 수술에 영상유도장치가 이용되고 있으나⁴⁾ 이과영역에서의 사용은 아직 보고된 바가 없다. 저자들은 청신경종양으로 진단 받고 청력이 보존된 환자에서 영상유도장치를 이용한 중두개와 접근법으로 종양적출을 시행한 증례를 보고하고자 한다.

증     례

   39세 남자 환자가 6~7년 동안 지속된 좌측 이명을 주소로 내원하였다. 점차 진행하는 좌측 난청 및 간헐적인 현훈도 같이 호소하였다. 순음청력검사상 우측 청력은 정상이었으며 좌측 청력은 저주파수대역에서는 정상이나 2 KHz 이상에서 70 dB의 역치를 보였으며, 어음청력검사 상 양측 정상이었다. 청성뇌간반응검사에서 좌측 80 dB의 역치 및 이간 Ⅴ파의 잠복기(IT5)는 0.38 msec였고, 온도안진검사상 좌측 50%의 반규관마비 소견을 보였다. 측두골 자기공명영상 T1 강조영상에서 좌측 내이도내에 약 1×0.4 cm 정도의 주위조직과 다소 감소된 신호강도가 관찰되었고, T2 강조영상에서 저신호강도가 같은 크기로 관찰되었다. 또한 gadolinium 조영제를 사용한 T1 강조영상에서 증가된 신호강도가 관찰되었다(Fig. 1). 내이도내의 청신경종양 의심하에 중두개와 접근법으로 종양절제를 계획하였고, 수술 전 측두골 컴퓨터단층촬영을 시행하였다. 시행한 측두골 컴퓨터단층촬영상 관상면에서 중두개와의 표면은 편평하여 수술 중 일반적인 수술표식자의 구별이 어렵다고 판단되어(Fig. 2) 내이도의 정확한 위치정보를 얻기 위해 영상유도장치(In2Vision, Cybermed사)를 이용하기로 하였다. 환자는 수술 시작 1시간 전에 수술 부위에 7개의 표식자를 부착한 후, 방사선과에서 측두골 컴퓨터단층촬영을 0.8 mm 간격으로 촬영하였다. 수술실로 환자를 옮겨 전신마취하에 환자의 머리를 병변 반대쪽으로 돌려 Mayfield head clamp로 두부를 고정하였다. 반사 표식자를 Mayfield head clamp에 단단하게 고정하여 수술 중 따로 움직이지 않게 하였다. 다음으로 이동 탐침자를 사용하여 미리 부착되어 있는 일곱 개의 표식자 각각에 대어 영상유도장치의 적외선카메라에서 나오는 적외선을 반사시켜 현재의 위치를 등록하고 오차를 보정한 후 측두골 컴퓨터단층촬영상에 영상으로 표현되어 현재 탐침자의 위치를 표시하게 하였다(Fig. 3).
   외이도 이주상방에 절개를 하여 측두골을 노출시킨 후 4×4 cm 크기의 개두술을 시행하였다. 경질막을 거상한 후 중두개견인자를 이용, 측두엽을 견인하여 중두개와를 노출시켰다. 중두개와의 표면은 편평하면서도 울퉁불퉁하였으며 안면열공(facial hiatus)이나 궁상융기(arcuate eminence)와 같은 구조물을 확인할 수 없었다. 따라서 영상유도장치의 이동 탐침자를 중두개와의 표면 여러 곳에 위치시킨 후 실시간으로 모니터상에서 수술 전 촬영한 측두골 컴퓨터단층촬영상과 대비시켜 내이도로 추정되는 곳을 정했다. 이곳의 가장 내측에서 외측으로 드릴하여 내이도를 확인하였고 수술을 더 진행한 후 porus와 내이도저에 이동 탐침자를 위치시켜 영상유도장치의 정확성을 다시 한 번 확인하였다(Fig. 4).
   내이도 축의 후방에서 내이도의 경질막을 절개해서 안면신경과 전정신경을 노출시켰다. 안면신경자극기를 이용하여 안면신경을 확인하고, 상전정신경을 절단한 후, 하전정신경에서 기원한 약 1×0.5 cm 크기의 종괴를 제거하였다(Fig. 5A). 수술 후 House-Brackmann grade II의 안면신경마비증상과 함께 뇌척수액 누루가 발생하였으나, 뇌척수액 배액법으로 특별한 합병증 없이 치유되었다. 종괴는 예상한 대로 청신경종으로 밝혀졌다(Fig. 5B). 좌측 안면신경마비는 술 후 3주경에 정상으로 회복되었으나 좌측 청력은 수술 전에 비해 악화된 상태로 현재 14개월째 외래 추적관찰 중에 있다.

고     찰 

   청신경종양 수술에서 고려할 사항으로는 청력과 안면신경을 보존하면서 종양의 완전적출을 들 수 있지만, 모든 환자에서 항상 가능한 것은 아니다. 근래에는 자기공명촬영법이 일반화되면서 작은 크기의 청신경종양이 조기에 발견되는 경우가 많아지고 있으며, 따라서 청력을 보존하기 위해 중두개와 접근술이나 하후두 접근술을 시도하는 경우가 늘고 있다. 하지만 종양의 크기와 위치에 따라 잔존청력의 보존이 어려운 경우가 많고, 특이 중두개와 접근술은 수술 시야가 좁고, 출혈 등으로 인해 종양의 제거가 용이하지 않은 경우가 많다. 그러므로 수술의 성공여부는 종양의 위치와 주변 구조물을 얼마나 정확하게 확인하느냐에 따라 결정된다. 수술자가 수술부위를 좀 더 쉽고, 정확하게 확인하기 위하여 수술 시야에서 관찰되는 위치를 컴퓨터단층촬영 영상에 동시에 같이 표현할 수 있는 영상유도장치가 개발되었다.^2,3) 
   이는 수술 전에 촬영한 영상이 수술 시에도 위치변화 없이 골조직으로 구성되어 있는 이비인후과 영역의 수술에서 더욱 도움이 될 수 있다. 이번 증례는 청신경종이 내이도에 국한되어 있고, 순음청력검사상 역치평균이 50 dB 이하, 어음 판별력이 50% 이상으로 청력을 보존할 수 있는 중두개와 접근법을 선택하였다.
   중두개와를 경유한 수술적 접근법은 1961년 House가 처음으로 소뇌교각에 발생한 청신경 종양의 적출을 위하여 개발하였는데 내이도로 접근하기 위한 지표로 안면열공, 대추체신경을 이용했다.⁵⁾ 1970년 Fisch 등은 상세반고리관의 Blue-line과 60도의 각도를 이루는 연장선 내에 내이도가 위치한다고 서술하였고,⁶⁾ 1980년 Ibanez 등은 대추체신경을 지나는 연장선과 상세반고리관의 Blue-line의 연장선이 만나서 이루어지는 각의 이분선을 내이도의 지표로 제안하였다.⁷⁾ 이후 1993년 Catalano 등은 협골궁의 기저부와 추골과 침골의 관절부위의 중앙을 잇는 연장선상의 추골과 침골의 관절 부위에서 8 mm 내측에 Bill's bar가 존재한다고 기술하였고,⁸⁾ 1991년 Matsunaga 등은 추골두의 중앙과 내이도의 외측 경계 사이의 거리가 8.2 mm라고 보고한 바 있다.⁹⁾ 
   본 증례는 중두개와의 표면이 편평한 비전형적인 해부구조 때문에 수술 중 해부학적 지표를 기준으로 내이도에 접근하는 기존의 방법이 어려울 것으로 판단되어 내이도를 찾는데 영상유도장치를 이용하기로 하였다. Sargent 등은 중두개와 접근법을 통한 내이도 청신경종양 제거술에서 영상유도장치를 이용하는 경우 측두골을 빠르고 정확하게 박리할 수 있어 수술 시간 및 합병증을 줄일 수 있다고 하였으다.¹⁰⁾ Miller 등은 영상유도장치가 측두골의 해부학적 지표들에 대한 기존의 방법을 대치 할 수 는 없지만 2 mm 내지 3 mm 오차 내에서 내이도를 포함한 중두개와의 해부학적 위치를 찾는 데 유용하다고 하였다.¹¹⁾
   영상유도장치를 사용한 중두개와 접근법의 경우 수술 전 수술 부위에 표식자를 부착하여 측두골 컴퓨터단층촬영을 하고 수술실에서 환자 마취가 끝난 후 표식자를 등록하고 오차를 보정한 후 수술을 진행하는 것으로 기존의 중두개와 접근법에서의 수술방법과 큰 차이는 없다. 본 증례에서 영상유도장치의 사용이 내이도의 확인 및 종양의 제거에 큰 도움이 되었으나 술 후 청력이 악화되었다. 이것의 원인으로는 청신경의 해부학적 형태는 수술시야에서 잘 보존된 것이 확인됐으나 수술 중 종양제거 시 청신경의 당김으로 인한 것으로 생각된다. 
   현재 이비인후과 영역에서 사용되고 있는 영상유도장치는 주로 무선의 탐침자를 이용하는데 저자들이 사용한 적외선 반사를 이용하는 것과 전기장을 이용하는 것 2가지가 있다.¹²⁾ 중두개와 접근술 시 수술시야가 좁고 깊으므로 얇고, 각이 진 이동탐침자가 필요하나 현재 이에 사용될 기구의 미비로 인해 두껍고, 직각 또는 일직선의 기존 이동탐침자를 이용했다. 향후 다양한 각도를 가진 이동탐침자의 개발이 요구된다.
   영상유도장치는 수술 전 컴퓨터단층촬영 영상을 추가로 촬영해야 하므로 방사선 노출의 문제가 있으며, 고가의 기구와 추가의 인력 등 경비가 추가되는 단점을 가지고 있다. 또한 영상유도장치의 이용에 있어 그 정확성이 문제인데 가능하면 수술 바로 전에 측두골 컴퓨터단층촬영을 하고, 수술 부위에 부착하는 피부표식자를 서로 떨어지게, 그리고 피부가 얇은 곳에 위치시키면 표식자를 등록시킬 때 오차를 줄일 수 있다. 정확성을 높이기 위해서는 피부표식자 보다는 움직임이 적은 fiducial frame system의 사용을 권장하고 있다.¹⁰⁾
   본 증례에서와 같이 수술 전 촬영한 측두골 단층촬영상 중두개와에서 일반적으로 보이는 수술지표가 불분명한 상황에서 전정기관이나 와우에 직접적인 손상을 피하면서 내이도에 접근하는 데 저자들이 사용한 2 mm 정도의 오차가 있는 영상유도장치가 안내자 역할을 충분히 하였다. 향후 기술의 발전으로 실제와의 오차가 더 줄어들면 수술적 접근 및 병변의 제거에 많은 도움이 될 것으로 생각된다. 따라서 현재 모든 수술에서 영상유도장치를 사용하기보다는 본 증례에서처럼 수술적 접근이 어려운 부분이나, 정상적인 구조가 왜곡되었거나 관찰이 불가능한 재수술 등에 영상유도장치가 큰 도움을 줄 수 있는 보조적인 방법이라고 생각된다.

1. Lee WS, Lee HK. An experience of acoustic tumors surgery. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1998;41(7):862-7.

2. Mann W, Klimek L. Indications for computer assisted surgery in otorhinolaryngology. Comput Aided Surg 1998;3(4):202-4.

3. Klimek L, Mosges R, Schlondorff G, Mann W. Development of computer aided surgery for otorhinolaryngology. Comput Aided Surg 1998;3(4):194-201.

4. Kim K, Lim SC. Image-guided surgery in the paranasal sinus and skull base lesion. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2006;49(11):1082-6.

5. House WF. Surgical exposure of the internal auditory canal and its contents through the middle cranial fossa. Laryngoscope 1961;71:1363-85.

6. Fisch U. Transtemporal surgery of the internal auditory canal: Report of 92 case, technique, indications and result. Adv Otorhinolaryngol 1970;17:203-40.

7. Garcia-Ibanez E, Garcia-Ibanez JL. Middle fossa vestibular neurectomy: A report of 373 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 1980; 88(4):486-90.

8. Catalano PJ, Eden AR. An external reference to identify the internal auditory canal in middle fossa surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;108(2):111-6.

9. Matsunaga T, Igarashi M, Kanzaki J. Landmark structures to approach the internal auditory canal: A dimensional study related to the middle cranial fossa approach. Acta Otolaryngol Suppl 1991;487:48-53.

10. Sargent EW, Bucholz RD. Middle cranial fossa surgery with image-guided instrumentation. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117(1):131-4.

11. Miller RS, Hashisaki GT, Kesser BW. Image-guided localization of the internal auditory canal via the middle cranial fossa approach. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134(5):778-82.

12. Anon JB. Computer-asided endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1998;108(7):949-61.