교신저자：홍영호, 140-757 서울 용산구 한강로 3가  중앙대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론 

   지속적인 고막천공은 이비인후과 외래에서 흔하게 볼 수 있는 질환으로 외상, 만성 중이염, 중이염 수술이나 환기관 삽입술의 합병증 등으로 발생하며, 치료를 하지 않을 경우 중이염이 자주 재발하게 되거나 청력 저하를 유발할 수도 있고 진주종 형성의 원인이 되기도 한다.¹⁾ 따라서 이를 치료하기 위한 고막천공의 복원술에 관해서 그동안 많은 연구가 이루어져 왔다.^2,3)
   비수술적 복원법으로 paper-patch법이나 지방조직을 이용한 방법 등이 있고,²⁾ 수술적 복원법으로 고막성형술이 있는데 이때 사용되는 자가이식물로는 후이개 피부, 외이도 피부, 정맥 이식편, 연골막, 근막 등이 있다.³⁾ 그러나 비수술적 복원법으로는 수술적 복원법에 비해 치료율이 떨어지고,²⁾ 수술적 복원법을 이용해 치료할 경우 자가 이식물의 채취에 따른 위험성이 발생할 수 있다.³⁾ 따라서 고막성형술로 고막천공의 치료율을 높이면서, 자가 이식물을 대체할 수 있는 물질을 찾게 되었다.
   1910년 Davis가 피부이식을 위해 태아의 양막을 사용한 이래로,⁴⁾ 양막이 동물실험을 통해 상피재생을 촉진하고 염증을 감소시킨다는 사실이 보고되었고, 창상치유과정에서 세포의 변성을 감소시키는 효과가 있음이 밝혀지면서 수술에 양막의 이용이 확대되어 왔다.⁵⁾ 화상을 입은 피부나 다리의 만성 궤양의 biologic dressing의 재료로 이용되고 있고,⁶⁾ 다양한 각막 표피질환에서 사용되고 있으며,⁷⁾ 인조 질,⁸⁾ 전층피부의 창상조치,⁶⁾ 탈장의 복원,⁹⁾ 복부나 골반의 수술 중 조직유착을 방지하기 위한 부가적인 조직으로 사용되고 있다.¹⁰⁾
   이에 저자들은 지속적인 고막천공을 가진 환자를 대상으로 상품화된 양막을 이용해 고막성형술을 시행하였으며, 그 결과를 분석해 자가이식물을 대체할 수 있는 물질로서의 양막의 가능성을 알아보고, 치료성적을 평가하고자 하였다.

대상 및 방법

   2006년 10월부터 2007년 9월까지 지속적인 고막천공을 주소로 본원 이비인후과 외래를 내원하여 양막을 이용한 고막성형술을 시행받은 17예 중 3개월 이상 추적관찰이 가능했던 14예를 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 대상 환자의 선택 기준은 중이강에 염증이 없고, 이소골에 문제가 없으며 기도-골도 차이가 20 dB 이내이고, 고막 긴장부에 국한된 천공이 있는 경우로 하였다. 연령 분포는 15세에서 67세까지로 평균 34.1세였으며 남자가 6명, 여자가 8명으로 남녀 비는 1：1.3이었다. 천공의 원인에 따라 대상 환자들을 세 군으로 나누었는데, 만성 중이염군이 4예, 외상성 천공군이 6예, 지방조직을 이용한 고막성형술 후 재천공군이 4예였다. 수술 전 검사로써 이학적 검사, 순음청력검사, 측두골 컴퓨터단층촬영을 시행하였고, 수술 전·후 청력검사는 500 Hz, 1 kHz, 2 kHz를 이용한 4분법을 사용하였다. 내시경을 이용한 고막 사진 소견으로 고막천공의 크기를 측정하였으며, 고막의 긴장부 전체에 대한 천공의 크기의 비로 표시하였다. 수술은 14명 중 15세 여자 환자만 전신마취하에 수술을 진행했고, 나머지 13명의 환자 모두 국소마취하에서 수술을 진행했다. 환자를 앙와위로 하고 머리를 반대측으로 돌리고 이개 및 외이도를 통상적인 방법으로 세척한 후 외이도 골부에 1% lidocaine과 1：100,000 epinephrine 혼합액으로 침윤마취를 하였다. 수술 현미경을 통하여 천공연 주위의 상피를 pick과 small cupped forceps을 이용해 1~2 mm 정도 제거한 뒤, 외이도가 좁은 3명의 환자에서는 이내 접근법으로, 나머지 11명의 환자에게는 경외이도 접근법으로 수술을 시행하였다. 외이도 골부의 12시 방향에서 6시 방향으로 적절한 절개를 가하여 고실외이도 피부판을 만들고 고삭신경을 분리하면서 피부판을 거상하였다. 고막이식의 재료로는 동종의 상품화된 양막(AmniSite^®, Bioland, Korea)을 사용하였으며(Fig. 1), 천공 크기보다 전방향에서 2 mm 정도 크게 재단한 뒤, 중이강내에 항생제를 적신 gelfoam 조각을 채우고, 모든 예에서 내면이식법을 이용하여 이식하였다. 고막외이도 피부판을 원위치하고 외이도를 레이온 거즈 조각으로 길게 덮은 뒤, 내부는 항생제를 적신 cottonoid 조각으로 채우고 수술을 마쳤다. 환자는 수술 당일 혹은 다음날 퇴원하였고, 항생제를 7일간 경구 투여하였으며, 술 후 3주에 외이도의 팩킹을 제거하였다. 수술의 성공 여부는 술 후 2개월에 현미경하 검사를 시행하여 천공 부위가 완전히 상피화되어 폐쇄되어 있으며, 이루 등의 감염의 소견 없이 건조한 상태를 유지한 경우로 판단하였다.

결     과

   총 14명의 환자 중 13명에서 수술이 성공하여 전체적인 수술 성공률은 93%였고 성공률이 높은 것을 알 수 있었다(Table 1).
   수술 전 순음청력검사에서 환자들의 청력은 기도-골도 청력의 차이가 20 dB 이하이고 정상에서 중등도의 전음성 난청 소견을 보였으나, 술 후 2개월에 시행한 순음청력검사에서 기도-골도 청력의 차이는 평균 13.3 dB에서 7.1 dB로 감소하였다. 청력 개선이 0∼10 dB 이하가 11명(79%)이었고 11∼20 dB인 경우가 3명(21%)이었다(Table 2).
   수술 후 추적관찰시 내시경 검사에서 이식물의 상피화는 술 후 3주 이내에 시작되어 8주가 지나면 대부분의 경우 이식편의 표면에 신생혈관과 함께 건강한 상피가 덮여 있거나, 일부에서는 이식된 양막이 완전히 흡수되는 소견이 관찰되었다(Figs. 2, 3 and 4).
   1예에서 수술의 실패 외에 다른 합병증은 발생하지 않았으며, 실패한 환자는 폐쇄동 고실유양돌기절제술과 측두근막을 이용한 고막성형술을 시행하여 성공적으로 치료되었다.

고     찰

   양막은 태반의 가장 안쪽에 있는 0.2∼0.7 mm의 얇은 막이다. 모체 내에서 외부환경으로부터 태아를 보호하는 장벽역할을 하는 양수와 양막의 다양한 성분들이 태아의 조직 창상 후 무반흔화의 창상치유과정을 유도한다는 가설하에 창상 치유에 대한 양막의 연구가 활발히 이루어져 왔다.⁵⁾ 1910년 Davis가 피부이식을 위해 태아의 양막을 처음 사용하였고,⁴⁾ 1940년 Rotth가 결막의 유착과 결손에 적용한 이후,¹¹⁾ 유착을 억제하고 상처 부위를 보호하며, 상피의 apoptosis를 억제함으로써 상피화를 촉진시킬 뿐 아니라 조직상피 형질을 보전하고 염증과 신생혈관 생성을 감소시켜 반흔 생성을 줄여주는 효과가 있다고 알려졌다.^12,13,14,15) 따라서 양막의 특성을 임상적으로 이용한 연구들이 많이 보고되어 왔는데, 결손 피부에 대한 이식편,⁶⁾ 심한 각막 손상 후 치유,⁷⁾ 자궁수술 후 유착 방지,⁸⁾ 비장절제술 후 손상부 보호,⁹⁾ 결손 점막의 치유¹⁰⁾ 등의 효과가 소개되었다.
   이러한 양막은 상피세포, 두꺼운 기저막, 무혈관성 기질로 구성되어 있다.⁵⁾ 양막상피세포에는 α1-chymotrypsin, lysosomal enzyme이 있고, 기저막은 typeIV collagen, laminin, α6/β4 integrin으로 이루어져 있으며, 간질은 세포외 기질, fibronectin, 여러 성장인자와 α5/β1 integrin으로 구성되어 있어, 세포의 분열 및 이동을 촉진할 수 있다.¹²⁾ 그리고 양막은 basic fibroblast growth factor(b-FGF), hepatocyte growth factor, transforming growth factor β 등을 생산하여 상피의 증식과 분화를 촉진시킨다.¹³⁾ 그러나 또한 평활근세포, 신경, 림프관 및 혈관과 major histocompatability complex(MHC)의 결핍으로 이식 거부반응의 위험성이 없는 생체조직 적합성과 안전성이 뛰어난 성질을 가지고 있다.^14,15,16,17) 이에 저자들은 천공된 고막을 치유하는데 자가이식물을 대체할 수 있는 재료로 동종의 상품화된 양막을 사용하게 되었다.
   지속적인 고막천공의 치료에 사용되는 비수술적 복원법으로 paper-patch법이나 지방조직을 이용한 방법 등이 있고,²⁾ 수술적 복원법으로 근막이나 연골막을 이용한 고막성형술이 있다.³⁾ 비수술적 복원법은 수술 성공률이 70∼85% 정도에 머물고 있고, 수술적 복원법은 천공의 크기가 30% 이상일 경우 성공률이 현저히 떨어지나, 수술 성공률이 87∼94%에 이르고, 천공의 크기에 상관없이 시행할 수 있으며, 중이에 병변이 있는 경우 같이 제거할 수 있다. 하지만 비수술적 복원법에 비해 수술 시간이 길어지게 되고, 자가이식물의 획득에 따른 동통, 혈종, 연골막염이나 연골염 등의 위험성이 증가하게 된다.^2,3) 이에 비해 저자들이 시행한 양막을 이용한 고막성형술은 수술 성공률은 높이면서 상품화된 양막을 사용하게 되어 자가이식물의 사용을 대체해 수술 시간이 짧아지고 조직 손상을 최소화 할 수 있어 수술적 복원법의 단점을 극복할 수 있다고 생각한다. 
   하지만 초기에는 양막의 안정성에 대한 논란이 있었다. 1977년 Lyons 등¹⁸⁾은 천공의 크기가 작을수록 성공률은 높아지고 천공의 크기가 큰 경우에는 양막을 이용해 복원하기는 힘들다고 했고, 1987년 Zohar 등¹⁹⁾은 재발성 이루가 없는 비활동성의 천공성 만성 중이염 환자들을 대상으로 수술을 하였는데 성공률을 29%로 보고하여 양막은 고막 천공에 유용하지 못함을 주장하였는데, 이는 자가이식물에 비해 양막이 천공 부위에 상피세포가 자랄 수 있도록 오랫동안 지지물의 역할을 하지 못하기 때문이라고 했다. 그러나 최근에 사용되는 양막은 상품화되어 있어 쉽게 구할 수 있고, 멸균 처리할 뿐만 아니라 이식 거부반응을 줄이기 위한 방사선 처리과정을 거치므로 염증과 면역반응에 대한 양막의 안정성이 높아져 다른 과 영역에서 성공적인 치료 결과를 발표하고 있으며, 여러 논문에서 부작용이 없다고 증명된 바 있다.^6,8,16,17) 또한 2005년 Harvinder 등²⁰⁾은 측두근막에 비해 양막의 성공률이 더 높은 것으로 보고하였으며, 본 연구에서도 높은 성공률을 보였다.
   본 연구의 대상 환자 14명 중 6예가 외상성 천공군에 속했던 환자들로 다친 후 2일 이내에 병원에 왔었고 감염을 의심할 만한 소견은 모두 없었다. 이 중 20% 천공되어 있는 환자 3명은 외래에서 바로 paper-patch법을 이용해 치료를 시작하고 한달 뒤에도 고막천공이 그대로 있는 환자들이었고, 그 외의 환자들은 외상으로 인해 찢어진 고막의 일부분이 중이강내로 접혀 들어가 있어 비수술적 복원법으로 치료가 기대되지 않는 환자들이었다. 그러나 1예에서 술 후 염증으로 인해 실패했는데, 수술 후 2주일째부터 팩킹에서 악취가 나기 시작하면서 이루가 발생되어 균배양 검사를 실시하였으며, 검사 결과 methicillin-resistent Staphylococcus aureus(MRSA)가 나왔고, 원내감염으로 인해 발생된 것으로 생각되었다. 외이도의 팩킹을 제거하고 고막을 보니 재천공이 되어 있었고, 박동성 이루가 지속적으로 나왔다. Vancomycin 500 mg vial에 200 ml 주사용 5% 포도당 용액에 혼합하여 1주일 동안 매일 vancomycin 1.0 g씩을 정맥주사 하였고, 폐쇄동 고실유양돌기절제술과 측두근막을 이용한 고막성형술을 시행한 뒤 다시 1주일 동안 vancomycin을 투여하여 성공적으로 치료되었다. 
   본 연구에서는 술 후 모든 환자에서 청력의 개선이 있었고 평균적인 청력의 향상은 6.2 dB이었다. 대상 환자의 선택 기준을 고막 긴장부에 국한된 천공이 있고, 만성 중이염의 경우에도 중이강에 염증이 없고, 이소골에 문제가 없으며 기도-골도 차이가 20 dB 이내로 엄격하게 적용하였기 때문에, 환자들의 청력이 정상에서 중등도의 난청을 가지고 있는 환자가 대상이 되었고, 따라서 청력 개선정도가 현저하지는 못했다. 고막 재생 치료가 성공적으로 되기 위해서는 천공연을 충분히 처리해 고막 내부로 자라 들어가 있는 상피세포를 제거해야 되는데,³⁾ 이는 마름질(trimming)을 통해 할 수 있다. 또한 천공 부위에 상피세포가 자랄 수 있도록 지지물과 상피의 증식을 촉진시키는 화학적 물질이 필요한데,^1,3) 본 연구에서 사용한 양막은 이식된 기저막의 역할을 하여 적절한 상피세포화를 위한 건강한 기질을 제공하기 때문에 위의 조건을 충족시킬 수 있는 적합한 물질로 여겨진다. 또한 만성 중이염의 재수술로 인해 자가이식물을 얻기 어려운 경우 자가이식물을 대체하는 물질로 양막을 사용할 수 있을 것으로 사료된다.

결     론

   저자들은 본 교실에서 양막을 이용한 고막성형술을 시행받은 환자들을 대상으로 수술 성공률을 조사한 결과 93%(13/14)의 높은 성공률과 만족할 만한 청력 회복 결과를 얻을 수 있었다. 이는 비수술적 복원법에 비해 높은 치료 성적이며, 측두근막과 같은 자가이식물을 이용한 고막성형술의 성공률에 뒤지지 않는 결과이다. 따라서 고막성형술에 자가이식물 대신 양막을 사용하게 되면, 자가이식물을 획득하는 과정을 생략할 수 있어서 수술 시간이 짧아지고 조직 손상을 최소화할 수 있는 장점이 있으므로 고막성형술의 경우에 있어서 유용한 방법의 한 가지로 고려되어야 할 것으로 사료된다.

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