교신저자：김민식, 137-701 서울 서초구 반포동 505  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   갑상선 유두상 암종은 전체 갑상선암의 약 80%를 차지하며 여포세포에서 발생한다. 갑상선에 발생하는 원발성 편평상피세포암은 매우 드물게 보고되고 있으며 갑상선에 발생하는 악성 종양 중 약 1% 정도를 차지하는 것으로 알려져 있다. Goldman은 1,929예의 갑상선암 중 22예의 원발성 편평상피세포암을 보고하였으며, 임상적 경과 및 예후가 아주 불량하여 일반적으로 평균 생존기간이 진단 후 약 1년 이하인 것으로 알려져 있다.¹⁾ 갑상선에 동시 발생하는 편평상피세포-유두상 동시 암종은 갑상선의 기저 질환에서 이차적으로 편평상피화생과 암성 변화를 유발한다는 설이 설득력을 얻고 있으며, 이러한 보고는 흔하지 않아 국외에서도 매우 드물며 국내에는 아직 보고된 바가 없다.^2,3) 이에 저자들은 갑상선에 기원세포가 다른 편평상피세포-유두상 동시 암종 1예를 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   69세 남자 환자가 내원 1년 전부터 인지한 전경부 종괴를 주소로 본원 내과를 내원하여 시행한 갑상선 초음파 유도하 세침흡인검사(ultrasonography-guided aspiration cytology)상 유두상 암종을 나타내었다. 과거력상 고혈압과 결핵으로 치료받았으며, 가족력상 특이 소견은 없었다. 문진 소견상 3개월간 6 kg의 체중감소는 있었으나, 애성, 호흡장애, 연하곤란 등의 다른 증상은 호소하지 않았다. 이학적 검사상 갑상선 좌측엽 부위에 6×6 cm 크기의 단단한 무통성 종물이 촉지되었으며, 좌측 경부 level II, III, IV, V에 여러 개의 림프절 비대가 촉지되고 있었다. 후두경검사상 성대 운동은 정상 소견을 보였으며, 비인두, 구강, 구인두, 하인두에 특이 소견은 관찰되지 않았고 갑상선 기능검사도 정상이었다. 술 전 시행한 혈액검사상 특이 소견은 없었으며 흉부 방사선검사상 이전의 흉부 결핵에 의한 섬유화 소견이 관찰되었고 폐기능검사상 경도의 제한성 폐기능 장애 소견이 관찰되었으나 마취과 협진에서 수술에는 지장이 없을 것으로 확인되었다. 경부 전산화단층촬영과 자기공명영상에서 5.6×6 cm 크기의 비균질하게 조영되고 주변의 식도 및 연부조직과의 경계가 불명확하여 주위조직으로의 침습 소견을 보이는 종물이 갑상선 좌엽에 관찰되었다(Fig. 1). 또한 기관은 종물에 의해 우측으로 편위되어 있었으며, 양측경부 level II, III, IV, V, 상 종격동에 여러 개의 림프절 종대가 관찰되었다. 양전자단층촬영에서는 좌경부 level II에서만 FDG 섭취 증가한 소견을 보였다. 양측 경부림프절에 국소 전이한 갑상선 유두상 암종을 의심하여 부갑상선을 보존하며 갑상선 전적출술과 중심경부청소술, 양측 변형적 경부 청소술, 기관절개술을 시행하였다. 수술 소견상 종물이 갑상선 좌엽에서 시작하여 좌측 전엽에 걸쳐 관찰되었으며 주변의 식도, 기관, 후두 등과 유착되어 있었으나 박리는 가능하였다. 
   또한 이 종물에 의해 기관은 우측으로 편향되어 있었으며, 다수의 림프절 종대를 양측 경정맥 림프절군과 상쇄골림프절군에서 볼 수 있었다. 조직 병리 소견상 편평상피세포암의 특징적인 각화 진주(keratin pearl)의 형성이 관찰되었고 다각형의 상피세포가 불규칙하게 군집을 형성하고 있었으며, 림프구 침윤도 동반되어 있었다(Fig. 2). 이러한 편평상피세포암 주변으로 정상 여포세포와 더불어 유두상 암종의 형성도 관찰할 수 있었다(Fig. 3). 양측 경부 림프절에서는 편평상피암은 발견할 수 없었으며, 유두상 암종에 의한 전이만을 확인할 수 있었다. 술 후 5주간 28회에 걸쳐 50 Gy의 방사선 치료를 시행받았으나 약 8개월간의 추적관찰 중 폐렴이 합병되어 사망하였다.

고     찰

   갑상선에 발생하는 원발성 편평상피세포암은 아주 드문 질환으로 Goldman은 22예를 보고해 전체 갑상선에 발생하는 악성 종양 중 약 1.1%를 차지하고 있다고 하였다.¹⁾ 편평상피세포는 정상 갑상선뿐만 아니라 다양한 갑상선의 병리 조직에서도 확인할 수 있으며 그 기원으로는 최종기관지체(ultimobranchial body), 갑상설관 잔유물, 염증성 혹은 신생 여포상피 등으로 생각되어 진다.^4,5) 따라서 갑상선에서 발생하는 원발성 편평상피세포암의 발생학적 기원을 첫째, 유두상암을 포함한 여포세포에서 기원하는 종양의 편평상피화생에 의해 발생한다는 설, 둘째, 갑상설관, 흉선, 최종기관지체 등의 발생학적 잔유물에서 기원한 편평상피세포에서 발생한다는 설, 셋째, 유두상암의 분화에 의해 발생한다는 것 등으로 설명하고 있다.^6,7,8,9,10) 갑상선의 편평상피세포암의 경우 선종성 갑상선종(adenomatous goiter), 갑상선염, 점액수종(myxedema), 선암 등과 동반되는 경우가 많으며, 분화암의 약 40% 정도에서 상피세포화생이 발견되었다.^11,12,13) 일반적으로 갑상선의 편평상피세포암은 40~60대에 흔히 발생하고 갑상선염 혹은 갑상선종의 긴 병력을 가지며, 갑작스런 종괴 크기의 증가를 경험하는 경우가 많다.^11,12) 이러한 빠른 크기의 증가가 편평상피세포암의 전형적인 특성이며, 수술 당시에 기도와 식도, 혈관의 압박과 침윤을 대부분의 환자들에게서 관찰할 수 있다. 술 전 세침흡인 세포검사, 초음파검사, 갑상선 기능검사와 스캔, 전산화단층촬영과 자기공명영상 등이 진단에 도움이 되며 수술로 확진한다. 감별해야 할 질환으로는 고분화 갑상선 암종, 미분화(역형성) 암종, 수질성 암종, 악성 림프종, 전이암 등이 있다. 치료 원칙은 광범위 외과적 절제술이지만 진단 당시 대부분의 경우 주위조직에 종양의 침범이 있어 완전 절제가 불가능하기 때문에 수술만으로는 이 질환의 충분한 치료가 될 수 없다. 방사선 요법의 경우 거의 효과가 없는 것으로 보고되고 있으나 광범위 절제술과 병합요법으로 좋은 결과를 보고한 예도 있다.^3,11,12) 화학요법으로는 5-fluorouracil, bleomycin, vincristine 등을 투여하는 시도가 있어 왔으나 전혀 도움 받지 못한 경우가 많았다.^3,14) 갑상선에 유두상암과 편평상피세포암이 공존하는 경우 매우 빠르게 진행하며, 국소 전이, 전신 전이와 재발률 또한 높아 대부분 1년 내에 사망하는 것으로 보고되고 있다.^3,11,12)
   저자들은 최근 매우 드문 질환으로 예후가 매우 불량하며 효과적인 치료방법이 아직 확립되지 않은 갑상선의 편평상피세포-유두상 동시암으로 갑상선 전절제술, 경부 청소술과 술 후 방사선 치료를 시행하고 약 8개월간의 추적관찰 중 폐렴이 합병되어 사망한 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

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