교신저자：이효정, 431-796 경기도 안양시 동안구 평안동  한림대학교 의과대학 성심병원 이비인후과-두경부외과학교실
교신저자：전화：(031) 380-3842/1670 · 전송：(031) 386-3860 · E-mail：hyojlee@hallym.ac.kr

서     론

   내이기종(pneumolabyrinth)은 내이의 림프액공간과 중이 및 유양동의 함기공간 사이의 비정상적인 통로를 통해 내이에 공기가 존재하게 되는 것으로 공기방울의 위치에 따라 와우기종(pneumocochlea) 혹은 전정기종(pneumovestibule)으로 칭하기도 한다. 어지러움, 오심과 구토, 이명, 난청, 이충만감 등의 증상을 보일 수 있고, 환자의 병력과 증상을 근거로 하여 측두골 고해상도 단층촬영으로 진단할 수 있다.
   내이기종은 주로 두부 외상의 합병증으로 발생하는데, 측두골 골절,^1,2) 압력손상,^3,4) 외상성 외림프 누공 등에서 드물게 보고되고,^5,6) 이소골 성형술 및 등골 수술,^7,8,9) 인공와우 수술 등 의인성 손상에 의한 증례들도 보고된 바 있다.¹⁰⁾ 그 중에서도 외림프 누공에 합병된 증례보고가 대부분을 차지하고, 이낭 침범성 측두골 골절에 의한 경우는 국외에서도 드물게 보고되며 국내에서도 1예의 증례보고가 있을 뿐이다.¹⁾
   두부 외상에 의한 측두골 골절은 전통적으로 추체골의 축과 골절면의 관계에 따라 종골절과 횡골절로 나누는 분류법이 주로 사용되어 왔으나 실제 두 가지가 혼재하는 혼합성 골절의 예가 많고 감각신경성 난청 등 내이 합병증의 예후와 상관관계를 설명하기 어렵다는 단점을 고려하여 이낭 보존성(otic capsule-sparing)과 이낭 침범성(otic capsule-violating) 골절로 분류하는 새로운 분류법이 최근 널리 사용되고 있다.^11,12)
   측두골 골절에 동반된 내이기종의 경우, 이낭 보존성 골절에서도 등자골 족판 골절이나 전위가 동반된 경우 발생할 수 있지만,¹³⁾ 주로 이낭 침범성 측두골 골절에서 보고된다. 저자들은 두부 외상으로 인한 이낭 침범성 측두골 골절에 합병된 내이기종 6예를 경험하였기에 그 임상적 특징을 살펴보고자 한다.

대상 및 방법

   2005년 1월부터 2008년 3월까지 본원에 내원한 측두골 골절 환자 총 51예의 방사선학적 검사를 검토하여 수집된 6예(7귀)의 내이기종 환자를 대상으로 후향적으로 의무기록과 방사선학적 검사결과를 고찰하였다. 외상의 원인과 동반된 증상, 두부 전산화단층촬영, 청력검사, 전정기능검사 결과를 분석하였다. 모든 환자에서 수상 후 24시간 이내에 두부 전산화단층촬영을 시행하였는데, 5예에서는 측두골 고해상도 단층촬영을 시행하였고, 1예는 안면골 단층촬영을 시행한 뒤 내이기종이 진단되어 수상 5일째 추가적으로 측두골 고해상도 단층촬영을 시행하였다. 모든 환자에서 청력검사를 시행하였는데 의식소실 등 동반된 신경학적 증상이 호전되어 환자의 거동과 협조가 가능한 한 조기에 청력검사를 실시하여 수상 후 4일~2개월에 첫 순음청력검사와 어음청력검사를 시행하였다. 전정기능검사는 4예에서 시행하였는데 3예에서 온도안진검사를, 1예에서는 회전의자검사를 시행하였다.

결     과

   최근 3년간 본원을 방문한 51예의 측두골 골절 환자 중 이낭 보존성 골절이 45예, 이낭 침범성 골절이 6예(7귀)였다. 모든 이낭 침범성 골절의 예에서 내이기종이 동반되었고 이낭 보존성 골절 45예에서는 내이기종이 관찰되지 않았다. 6예 모두 남자였으며, 연령분포는 9세에서 50세까지 평균 33.3세였다. 좌측이 3예, 우측 2예, 양측 내이기종이 1예 있었다(Table 1). 두부 외상의 원인은 낙상사고가 4예, 교통사고가 2예였고, 3예에서 의식소실이 있었다.
   2예에서 두개내 출혈로 개두술을 시행하였고, 1예에서 지주막하 출혈로 보전적 치료를 시행하였으며, 1예에서 정형외과에서 요골, 척골 및 경골 골절로 폐쇄 교정술을 시행하였고, 모든 예에서 측두골 골절에 대해서는 보전적 치료를 하였다. 보전적 치료는 예방적 항생제 및 침상안정, 두부거상을 시행하였고, 안면마비가 있었던 1예에서 Predniso-lone을 투여하였다.

증  례 1
   31세 남자 환자가 계단에서 구르고 난 뒤 발생한 두통과 좌측의 혈성이루, 청력저하와 어지러움을 주소로 내원하였다. 응급실에서 촬영한 두부 전산화단층촬영과 신경학적 검사상 의식소실 등의 다른 이상 없이 좌측 측두골 골절만 관찰되어 특별한 치료 없이 보존적 치료를 시행하였다. 이비인후과 검진상 좌측 고막에 전하방의 소천공에 동반된 혈고실이 있었고 측두골 고해상도 단층촬영에서 좌측 내이도와 안면신경의 고실분절을 지나가는 골절선과 함께 전정의 공기음영이 관찰되었다(Fig. 1). 수상 후 7일째 시행한 청력검사에서 좌측 전농 상태였으며 전정기능검사에서 좌측 74%의 반고리관 마비 소견을 보였으며 회전의자검사에서 이득감소, 위상차 선행, 좌측으로의 비대칭 소견을 나타냈다. 수상 후 5일째 House-Brackman grade IV의 지연성 안면신경마비가 관찰되었고, 안면신경전도검사상 75%의 신경변성 소견을 보여 Prednisolone 60 mg을 5일간 투여한 후 감량하여 총 10일간 사용하였다.
   고막 천공은 수상 후 2주경 완전 치유가 확인되었으며 50일째 시행한 추적 청력검사상 좌측 전농 상태가 지속되었으나 어지럼증은 수상 2주경 소실되었고 안면신경마비는 약 한달 후 완전히 회복되었다.

증  례 2
   47세 남자 환자가 1달 전 실신하여 쓰러지면서 발생한 두부 외상 이후 동반된 좌측 난청에 대한 검사를 위하여 내원하였다. 외부 병원에서 보존적 치료를 한 달간 받았으며 수상 당일 촬영한 측두골 고해상도 단층촬영에서 좌측 이낭을 침범하는 골절선과 전정 내부의 공기음영이 관찰되었다(Fig. 2). 고막은 정상 소견이었으나 청력검사상 좌측 전농 상태였으며, 수상 직후 좌측 난청과 함께 심한 회전성 어지럼이 있었으나 내원 당시 어지럼은 호전된 상태로 전정기능검사를 거부하여 시행하지 않았다. 약 8개월 후 시행한 추적청력검사에서도 청력의 호전이 없었다.

증  례 3
   9세 남아가 계단에서 구른 뒤 발생한 두통과 우측 난청 및 어지럼을 주소로 내원하였다. 응급실에서 시행한 측두골 고해상도 단층촬영에서 우측 와우를 침범하는 골절선과 와우 내부의 공기음영이 관찰되었다(Fig. 3). 우측 고막에 천공은 없었으나 혈성고막 상태였고 순음청력검사상 우측 전농이었으며 전정기능검사는 환아의 협조가 어려워 시행하지 못하였다. 동반된 불완전 쇄골 골절에 대해 보존적 치료를 시행하였고 어지럼증은 내원 당시에는 있었으나 수일 후에 소실되었다. 약 7개월 뒤 재방문하여 시행한 추적 순음청력검사에서도 우측 전농 소견을 보였으며 추적 측두골 고해상도 단층촬영에서 내이 기종이 소실되어 있었다.

증  례 4
   50세 남자가 오토바이 사고로 발생한 의식소실로 내원하였다. 수상 당일 시행한 측두골 고해상도 단층촬영에서 우측 전정을 침범하는 골절선과 함께 와우와 전정 내부의 공기음영이 관찰되었다(Fig. 4). 환자는 두정-전두 부위의 경막하 출혈이 있어 개두술 및 혈종제거술을 시행하였다.
   의식의 호전되고 거동이 가능해진 수상 후 2개월째 청력검사를 위해 이비인후과에 의뢰되었다. 양측 고막은 정상 소견이었으나 청력검사상 우측 전농 상태였다. 환자는 개두술로 두개골의 부분적 결손이 있어 온도안진검사를 위한 고글의 고정이 어려워 회전의자검사만을 시행하였고 환측으로 치우치는 23~37%의 비대칭성이 모든 검사 주파수에서 관찰되었다. 좌측의 불완전 반신마비 및 구음장애에 따른 재활치료와 함께 전정재활치료를 추가하였고 어지럼증은 호전된 상태로 수상 3개월째 퇴원하였다.

증  례 5
   19세 남자가 오토바이 사고로 발생한 다발성 외상으로 응급실을 통해 내원하였다. 수상 당일 응급실에서 시행한 안면골 단층촬영에서 좌측 와우 내부의 공기음영이 관찰되었으나 내이를 침범하는 골절선은 명확히 관찰되지 않았다(Fig. 5A). 수상 5일째 시행한 측두골 고해상도 단층촬영에서 와우의 기저회전을 침범하는 이낭 침범성 골절이 관찰되었으나 내이기종은 소실된 상태였다(Fig. 5B). 고막 소견은 정상이었고, 수상 8일째 시행한 순음청력검사 결과, 고음역에서 더 큰 청력손실을 보이는 79 dB의 하향성 고도감각신경성 난청 소견을 보였으며 온도안진검사상 좌측 53%의 반고리관 마비가 있었다. 내원 당시 의식은 기면 상태였으며 뇌 전산화단층촬영에서 관찰된 지주막하 출혈에 대하여 신경외과에서 보존적 치료를 시행하여 회복되었다. 양측 안와 골절, 우측 경골의 개방골절과 요골 골절로 각각 양측 안와벽의 개방정복과 내부고정을 시행하였고, 우측 경골과 요골의 폐쇄정복과 내부고정을 시행하였다. 한달 뒤에 시행한 순음청력검사에서 이전에 반응을 보이지 않았던 고음역의 골도 청력 반응이 나타났고 125 Hz~1 kHz의 저음역에서 5~20 dB의 역치 상승이 관찰되었다(Fig. 5C).

증  례 6
   44세 남자로 운동 중 뒤로 넘어져 떨어지면서 머리를 바닥에 부딪힌 뒤 발생한 두통과 요통, 양측 난청을 주소로 응급실로 내원하였다. 경뇌막혈종과 뇌내출혈으로 개두술 및 혈종제거술을 시행하였고, 제12흉추의 골절로 후방척추고정술을 시행하였다. 양측 혈성 고막 소견이 관찰되었고 수상 당일 시행한 측두골 고해상도 단층촬영에서 양측 이낭 침범성 골절과 함께 양측 내이기종이 관찰되었다. 내이기종은 양측 와우와 우측 전정에서 관찰되었고 양측 와우의 기저회전부에서는 와우의 한 계에 국한된 양상을 보였으나(좌측 고실계, 우측 전정계) 중간회전과 전정에서는 막미로가 보존된 양상을 관찰할 수 없었다(Fig. 6). 수상 19일째 시행한 순음청력검사상 양측 전농 소견을 보였고 온도안진검사에서 양측의 반응이 없는 양측 반고리관 마비가 관찰되었고 회전의자검사상 전 주파수의 이득이 감소되어 있었다. 인공와우이식수술과 전정재활치료를 권유하였으나 환자는 연고지 관계상 타병원으로 전원하였다. 퇴원 당시에는 심한 어지럼으로 거동이 불편한 상태였으나 전원 후 인공와우이식수술을 받은 뒤 수상 후 4개월째부터 사무직으로 직장에 복귀하였다.¹⁴⁾
   종합하면, 모든 예에서 수상 직후부터 난청과 어지러움 증상이 있었다. 초기 청력검사시 전농이었던 5예(6귀) 중 4예(5귀)에서는 추적 청력검사에서도 전농 상태가 확인되었고, 초기에 고도의 감각신경성 난청에 하강성 청력도를 보였던 1예(증례 5)에서는 한 달 뒤에 부분적인 청력의 회복을 보였다. 4예(5귀)에서 전정기능검사를 시행한 결과, 일측성 내이기종 3예에서 모두 환측의 반고리관 마비와 비대칭이 있었고, 양측 내이기종이 있던 1예(증례 6)에서는 양측성 반고리관 마비 소견이 관찰되었다. 일측성인 경우 주관적 어지럼증상은 수일-수주 내에 소실되었으나 양측성인 증례 6의 경우 수상 1개월 뒤 타병원으로 전원될 때까지 몸을 가누기 힘들 정도의 심한 어지럼이 지속되었다. 증례1의 경우 수상 5일 후 환측의 지연성 불완전 안면신경 마비가 관찰되었으나 약 한달 후 완전히 회복되었고, 수상 당시 혈성이루가 동반된 작은 고막 천공이 관찰되었으나 수상 2주 이내에 자연치유되었다. 대상 환자들의 임상증상과 검사 소견을 표로 요약하였다(Table 1).
   모든 예에서 내이기종의 진단은 응급실에서 수상 당일 촬영한 전산화단층촬영으로 이루어졌다. 수상 당일 안면골 단층촬영에서 내이기종이 발견되었던 1예에서 수상 후 5일째 시행한 측두골 고해상도 단층촬영에서는 내이기종이 소실되어 있었다(증례 5)(Fig. 5A and B).

고     찰

   내이기종은 내이 임파액 공간과 외부 함기공간 사이에 비정상적 통로가 생성되어 공기가 임파액 공간 안에 함입되는 현상으로 발생기전으로는 측두골 골절, 등골 전위 혹은 골절, 두부 외상 없이 자연스레 발생하는 외림프 누공, 등골 수술이나 와우이식술 후에 보고된 의인적 손상 등이 있다.²⁾
   내이 림프액 공간 내부에 공기가 존재하는 것 자체로도 감각신경성 난청을 유발하는데, 동물실험에서 와우에 인위적으로 공기를 주입하면 와우 음전기반응과 복합활동전위의 역치가 증가하고 변조이음향방사반응이 소실됨이 보고된 바 있다.^15,16) 그러나 이러한 공기의 존재에 의한 내이 기능 저하는 가역적인 것으로 동물실험에서 증명되었으며 일부 외림프 누공에 따른 내이기종의 임상적 관찰에서 볼 수 있다.⁶⁾ Foster와 Luebke의 실험에서는 guinea pig의 와우에 공기를 주입하고 변조이음향방사반응이 사라졌다가 6일째에는 와우 속 공기방울의 위치에 따라 변조이음향방사반응이 감소되는 주파수 대역이 달라지며 8일째 공기가 흡수되면 변조이음향방사반응이 정상으로 회복됨을 보였다.¹⁶⁾
   그러나 이낭 침범성 측두골 골절에 의한 내이기종의 발생기전은 수상 당시 림프액 공간 내부에 공기가 함입됨과 동시에 골미로 손상과 동반된 막미로 손상 등으로 인한 내·외림프액의 혼합, 림프액 공간의 압력 변화, 막미로의 비가역적 손상, 림프액 공간 내부로의 출혈 등 비가역적인 유모세포 손상을 유발하는 기전들을 동시에 고려하여야 한다.^3,6,15,16) 국내외에서 발표된 예에서 대부분 비가역적인 고도 난청과 환측의 반고리관 마비를 보고하고 있고,^1,17,18) 본 논문에서 보고하는 6예(7귀) 중 5예(6귀)에서도 비가역적인 고심도 감각신경성 난청을 보였다. 그러나 골절선이 와우 기저회전 부근에 국한된 증례 5의 경우 1달 후 주로 저음역에서 부분적이나마 감각신경성 난청의 회복이 관찰되어 내이의 해부학적 구조의 손상이 국한적인 경우 일부 내이기능은 회복될 수 있음을 알 수 있었다. 따라서 가능한 조기에 청각과 전정기능에 대한 검사로 현상태를 파악하고 가역적인 부분의 회복을 확인하기 위해 일정 기간 후 재검을 시행하면 도움이 될 것이다.
   내이기종은 측두골 고해상도 단층촬영으로 쉽게 진단할 수 있는데, 증례 5에서 보는 바와 같이 응급실에서 시행하는 안면골 단층촬영 등 다른 두경부의 전산화단층촬영 기법으로도 확인이 가능하다.^17,18) 또한 측두골 골절의 발생 후 시간이 지나면 내이기종이 주변 체액에 흡수되어 소실되므로 두개내 출혈이나 다발성 골절 등 다른 외상에 대한 치료를 위해 측두골 골절에 대한 고해상도 단층촬영이 지연되면 내이기종이 소실되어 발견되지 않을 수도 있다. 국내외 보고에서도 외상 후 즉시 혹은 2일 뒤 전산화단층촬영에서 확인된 내이기종이 4일 뒤, 20일 뒤에 재시행한 전산화단층촬영에서 소실됨이 보고된 바 있다.^6,19) 본 연구에 포함된 6예는 모두 수상 당일 두부의 전산화단층촬영으로 진단되었고 증례 5에서는 수상 당일 안면골 단층촬영에서 관찰되었던 내이기종이 수상 5일째 추가 촬영한 측두골 고해상도 단층촬영에서 소실되었다. 본원에서는 측두골 골절이 의심되는 환자에서 측두골 고해상도 단층촬영을 수상 당일에 시행하며 3년간 본원을 방문한 51예의 측두골 골절 환자 중 이낭 침범성 골절 6예(7귀)에서는 모두 내이기종을 관찰할 수 있었다. 그 동안 측두골 골절에서 내이기종은 매우 드물게 보고되어 왔는데, 내이 구조를 관찰할 수 있는 고해상도 단층촬영을 수상 후 수일에서 수주 후에야 뒤늦게 시행하는 것이 진단율을 낮추는 한 요인이 될 것으로 추정하며 측두골 고해상도 단층촬영뿐 아니라 응급실에서 시행하는 안면골이나 두부, 경부 등 다른 부위의 전산화단층촬영에서도 내이의 손상을 유의 깊게 관찰하여야 할 것이다.
   본 연구에서와 같이 내이기종의 진단율을 높이기 위해서는 측두골 고해상도 단층촬영을 가능한 조기에 모든 측두골 골절환자에게 시행해야 하겠으나, 그 시행 필요성에 대해서는 이견이 있다. Lyos 등은 외상 후 내이기종과 외림프 누공을 진단하기 위해 조기에 청력검사와 고해상도 전산화단층촬영 시행을 주장하였는데 내이기종에 의한 와우의 손상 정도가 영구적인 손상의 정도와 관련되기 때문이었다.²⁰⁾ 하지만 이와 반대로, 측두골 골절시에 모든 환자에게서 측두골 고해상도 단층촬영이 적응증이 되지 않는다는 보고들이 있는데, 측두골 골절 진단에 대해서 혈성 고막, 감각신경성 난청, 안구 진탕, 어지럼 등의 주요한 병력과 검사들이 86% 이상의 높은 양성 예측률을 보였고, 측두골 고해상도 단층촬영으로 골절이 확인이 되어도 90%의 환자에게서 큰 이득이 없었으며 치료의 변화도 없었다는 것이 근거였다.²¹⁾
   이낭 침범성 측두골 골절에 동반된 내이기종에 대한 치료법은 일반적인 측두골 골절이나 외림프 누공의 경우와 크게 다르지 않다. 합병된 뇌척수 이루, 전도성 난청, 안면신경마비에 관하여 그에 적합한 치료를 하며 내이기종에 대하여서는 대부분 두부거상, 침상 안정과 예방적 항생제 등의 보존적 치료를 시행하는 것으로 보고되고 있다.^1,2) 그러나 청력역치가 점차 악화되거나 변동성 청력역치를 보이는 경우, 또 전정증상이 지속되는 경우 시험적 고실개방술을 시행하여 누공 부위를 폐쇄하며, 이는 외림프 누공의 치료와 다르지 않다.

결     론

   측두골 골절에 동반된 내이기종은 두부외상 후 즉시 촬영한 측두골 고해상도 단층촬영으로 쉽게 진단될 수 있으며, 수상 후 즉시 시행한다면 특히 이낭 침범성 측두골 골절에서 좀 더 높은 발생율을 보일 것으로 사료된다. 이낭 침범성 골절에 동반된 내이기종의 경우 대부분 환측의 비가역적인 고도 난청과 전정마비를 동반하지만 난청의 경우 일부 가역적인 경우도 있으므로 청각에 대한 추적검사가 필요하다.

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