Address for correspondence : Joon Kyoo Lee, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Chonnam National University Medical School Hwasun Hospital, 160 Ilsim-ri, Hwasun-eup, Hwasun 519-763, Korea
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서     론

   보톡스(botulinum toxin A)는 신경-근 접합부에서 절전신경섬유의 아세틸콜린의 유리를 막아 절후 종말의 탈분극을 억제하여 근육의 수축을 막음으로써 근육을 이완시켜 연축성 발성장애, 안검연축, 편측안면연축, 그리고 구개근경련과 같은 근육긴장이상, 사시의 치료, 주름 치료, 불완전 안면마비의 교정, 성대 육아종의 치료 등 많은 분야에 이용되어 왔다.^{1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11)}
   보톡스 주사로 인한 부작용은 국소적인 것(통증, 부종, 반상출혈, 두통, 안검 하수증, 건성안증후군, 침흘림, 가면얼굴 등)과 전신적인 것(오심, 구토, 전신 피로, 권태감, 전신 쇠약, 전신 소양증, 아나필락시스 등)이 있다.^2,3,4,5,6)
   저자들은 아직 문헌에 보고된 적이 없는 보톡스 주사에 의한 협부 종괴를 경험하였기에 증례를 보고하고자 한다.

증     례

   25세 여자가 1개월 전에 발견한 우측 종괴가 있어 병원에 왔다. 과거력상 기저질환은 없었으며 안면부 외상이나 투약 등의 특이 사항은 없었다. 신체검사상 우측 협부 점막보다 깊은 쪽에 약 2.5×2 cm 정도 크기의 부드러운 타원형 무통성 가동성 종괴가 촉지되었다. 경부 전산화 단층 촬영상 우측 협부 점막과 협근보다 안쪽 협부 지방 덩어리 가운데에 약 2~5 mm 크기의 작고 둥근 낭성 종괴들이 여러 개가 융합되어 형성된 2.5×2 cm 크기의 조영 증강이 잘 안 되는 비균질성 종괴가 관찰되었다(Fig. 1). 
   국소마취하에 종괴 적출을 시행하였다. 구강 내로 접근하여 우측 협부 점막에 횡절개를 가하고 점막과 협근을 박리하였다. 보다 안쪽에 협부 지방 덩어리 사이에 부드러운 종괴를 발견하고 적출하였다. 종괴는 안면신경을 포함한 주변 조직과 유착이 없었다. 신경 구조물이라고 추정되는 구조물을 육안으로 확인하고 잘 보존하였다. 술 후 안면 마비는 관찰되지 않았다. 종괴는 약 2~5 mm 크기의 작고 둥근 낭성 투명한 종괴 여러 개와 지방 조직들이 서로 융합되어 2.5×2 cm 크기가 되었다(Fig. 2). 투명한 낭은 맑은 액체를 함유한 듯 보였으며 파열시켰을 때 맑은 물과 같은 액체가 흘러나왔다. 조직검사 결과 점액을 함유한 얇은 벽을 가진 낭들이 서로 융합되어 벌집과 같은 모양을 이루었다(Fig. 3). 지방모세포 모양의 다발성 액포의 세포들로 구성된 이물질-반응 육아종으로 진단되었다. 
   수술과 관련된 합병증은 없었다. 1주일 후 외래 진료 때 의사의 질문에 환자는 6개월 전 안면부에 보톡스 주사를 주입 받은 적이 있다고 이야기하였다. 1년 11개월 지난 현재 재발 없이 관찰 중이다.

고     찰

   혐기성 그람음성 간균인 보툴리누스균(Clostridium botulinum)으로부터 생성된 보툴리늄 독소는 중사슬(heavy chain)을 통해서 운동 말단에 부착하고 세포내이입(endocytosis)에 의해 신경세포로 합쳐진다. 엔도솜(endosome)으로부터 세포질로 분비되는 중사슬은 아세틸콜린의 세포외유출에 관여하는 시납토솜(synaptosome) 관련 단백(SNAP-25)을 절단한다. 이렇게 보툴리늄 독소 A는 신경-근 접합부에서 절전신경섬유의 아세틸콜린의 유리를 막아 절후 종말의 탈분극을 억제하여 근육의 수축을 막아 근육이 이완되게 한다. 이러한 보툴리늄 독소 A는 아세틸콜린의 생성을 막는 것이 아니기 때문에 수개월 후 근육은 다시 수축할 수 있게 된다. 그리하여 약 6개월간 기능적 탈신경이 야기된다. 종류로는 A, B, Cα, Cβ, D, E, F, G까지 8가지 형태가 있으며, 이중 A 형태가 임상적으로 그 유용성과 안정성이 입증되어 있다.¹²⁾ 
   Jham 등¹³⁾은 생체 적합 물질(biomaterial)을 주입한 후에 구강과 구강 주위 조직에 발생된 육아종성 이물질 반응에 대한 일곱 증례를 문헌 고찰과 함께 보고한 바 있다. 주입된 물질은 콜라젠과 생체 중합체(biopolymer)였으며, 구순과 협부 점막에 주로 발생하였고, 15~22 mm 정도 크기의 무통성의 단발성 혹은 다발성 결절이 형성되었다고 보고하였다. 본 증례는 2~5 mm의 조그마한 낭종성 결절들이 융합되어 2.5 cm 정도의 종괴를 형성했던 경우였다.
   이물질-반응 육아종에 대한 기전은 아직 명확하지 않다. 일단 생체 적합 물질이 조직에 주입되면 이 물질의 비말(droplet) 주위로 조직구와 새로운 콜라젠이 둘러 싸는 반응성의 육아종이 형성된다. 다른 기전으로는 면역학적인 교차반응, 지연된 면역 자극, 물질이 감염의 핵으로 작용됨, 그리고 주입 기술과 관련된 교차 오염 등이 있다.¹⁴⁾
   이런 병변의 수술 전 진단은 쉽지 않은데 특히 주입된 과거력이 알려지지 않은 때는 더욱 그렇다. 그 이유는 주입된 시점과 병변의 발생까지 시간이 좀 걸리며, 또 환자들은 대개 미용 목적으로 물질을 주입한 과거력을 고의로 숨기는 경향이 있기 때문이다.¹⁵⁾ 주입 후 반응이 일어나기까지는 수일에서 수년 걸린다. 지난 보고들에 의하면, 주입으로부터 병변의 발견까지 걸리는 시간은 짧게 9일에서부터 길게 12년까지이며 평균 시간은 5.8년이라고 한다. 본 증례에서도, 수술 전 병력 청취 과정에서 환자는 안면부에 보톡스 주입 과거력을 밝히지 않았었고, 술 후 수술자의 질문에 의해 6개월 전 보톡스 주입 사실이 밝혀진 경우였다. 이처럼 젊은 여성이 안면부 종괴가 있어 병원에 온다면 보톡스 주입에 대한 병력 청취를 추가로 시행하는 것이 좋겠다.
   본 증례에서 보톡스 주입이 양측으로 시행되었는데도 종괴가 일측에서만 발생한 이유는 명확하지 않다. 그러나 보톡스가 주입된 모든 곳에서 이물질 반응이 생기는 것은 아니기 때문에 일측에서만 발생할 가능성도 있다고 사료된다.
   본 증례와 같이 협근 안쪽의 종괴를 구강내 접근을 통해 수술적으로 제거할 때, 안면신경의 분지와 가까워 주의를 요한다. 본 증례에서는 탐침을 통한 안면신경 감시를 시행하지는 않았지만 협근 안쪽에서 신경 구조물로 추정되는 구조물을 육안으로 잘 확인하여 보존하였으며, 술 후 안면 마비는 관찰되지 않았다.
   제거된 종괴는 이물질 반응에 의한 육아종이라는 것을 확인하기 위해 조직검사를 시행해야 한다. 간혹 비정형 지방종성 종양(예전에는 고분화 지방육종이라 불렸음)도 다양한 크기의 다발성 액포(vacuole)를 함유한 지방모세포 모양의 공간들을 갖기 때문에 감별이 필요하다. 비정형 지방종성 종양에는 대개 소수의 순수 지방모세포가 있지만 이물질-반응 육아종에는 지방모세포를 닮은 다발성 액포의 세포들이 다수 관찰된다는 것이다. 본 증례에서도 지방모세포 모양의 다발성 액포의 세포들이 융합되어 큰 종괴를 형성하고 있어 이물질-반응 육아종으로 진단하였다.
   본 증례에서 보톡스 주입과 종괴의 형성 간의 인과관계에 대한 문헌 고찰이나 저자의 가설이 많이 부족한 것이 사실이다. 하지만 본 증례의 소견이 다른 물질 주입에 의한 이물질 반응과 소견이 비슷하며, 보톡스 주입 외는 다른 이유를 생각해 볼 수 없을 것 같아, 저자들은 본 증례가 보톡스 주입과 연관이 있다고 생각한다.
   치료적인 접근으로 장기간의 광범위 항생제, 스테로이드, 면역조절제, 항종양 제제, 요산 배설 촉진제, 적외선 치료 등이 시도되었지만 모두 효과적이지 않았다. 수술적인 적출이 현재까지는 확실한 치료법으로 정립되어 있다.

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